蛇咬伤:预防是最好的，但抗蛇毒血清治疗也必须改进

每年约有550万人被蛇咬伤，导致约40万人截肢，2万至12.5万人死亡。尽管如此，全球卫生界在很大程度上仍然看不到蛇咬伤造成的人类痛苦负担。本周的研讨会和相关观点《柳叶刀》讨论如何教育社区如何避免被蛇咬伤，或为他们提供防护鞋，可能会降低风险。然而，当被咬伤时，正确的抗蛇毒血清和正确的使用训练可以挽救生命。抗蛇毒血清技术及其使用需要改进，因为在热带农村几乎不存在有组织的培训项目。

研讨会由英国牛津大学的David A Warrell教授主持(他也是观点的合著者)。他说:“在很长一段时间里，该专业的证据基础不足，对几乎不值得作为数据考虑的结果不抱批判态度，严格坚持过时的传统观念，对病理生理机制的理解不足，与实验室科学家的讨论和合作不足。”

毒蛇广泛分布在西半球北纬50°到南纬50°之间和东半球北纬65°(斯堪的纳维亚)和南纬50°之间的几乎每个国家。海蛇分布在北纬30°和南纬30°之间的印度洋和太平洋。在陆地上，在美洲和喜马拉雅地区，从海平面到海拔4000米以上的地方都发现了毒蛇海蛇潜入海洋中超过100米的深度。

任何物种的毒液都可能含有100多种不同的有毒和无毒蛋白质和多肽，以及非蛋白毒素、碳水化合物、脂肪、胺和其他小分子。在人体毒害中最重要的毒素包括那些影响神经、心血管和血液系统，并导致组织死亡的毒素。蛇毒神经毒素通过作用于不同部位，阻断或激活周围神经肌肉连接。

2009年，世卫组织首次确认蛇咬伤为一种被忽视的热带疾病。在热带国家，该病主要是农业工人的一种职业病，因此会影响粮食生产。富有生产力的青年男女以及儿童往往成为蛇咬伤的受害者，他们的死亡或残疾使社会失去了一些最健康、最有生产力的成员，从而加剧了社会的贫困。蛇咬伤导致大量人类死亡和生理和心理残疾，但由于流行病学数据不足，它作为一个重要的国际公共卫生问题的认识受到阻碍。各种各样的研究报告了各种各样的死亡，但都有各自的缺陷。然而，在印度，是2001年至2003年期间通过家庭访谈和医学评估进行的百万死亡研究，可能最终说服人们相信蛇咬伤在这个国家的重要性(结果尚未发表，但将显示蛇咬伤造成的死亡率非常高)。在被蛇咬伤的幸存者中，永久性残疾的主要原因是局部组织死亡，这可能需要皮肤移植或截肢。

虽然一些国家(美国、印度、巴基斯坦、缅甸)已经付钱给蛇的“赏金猎人”，但出于生态原因，这是不明智的，因为蛇控制着当地的啮齿动物数量。Warrell教授说:“通过社区教育来减少被蛇咬伤的风险是比消灭毒蛇更好的方法。它应该基于对大多数叮咬发生的环境、危险物种的首选栖息地以及它们活动的高峰期(即一天中的时间、季节和气候)的了解。例如，在南亚，人们几乎只在晚上躺在家里的地上睡觉时被金环蛇(金环蛇属)咬伤。这种独特的流行病学需要一种预防手段。在尼泊尔东部的一个高风险地区，睡在蚊帐下可以提供保护。”在缅甸，在稻田中使用廉价的防护鞋保护工人免受罗素毒蛇的叮咬。

当被咬伤时，患者需要迅速被送往专业医疗机构。在发展中国家，传统治疗师实施不适当的、浪费时间的、有时甚至有害的治疗——这应该受到劝阻。受害者，特别是他/她被咬的肢体应该被固定住，如果有设备和技术，在50-70mm Hg的压力下包扎肢体和夹板可能会延迟脱壳蛇(眼镜蛇、金环蛇、曼巴蛇、珊瑚蛇或澳大利亚蛇)的致命呼吸瘫痪。教育医务辅助人员如何正确地对被咬伤患者进行院前护理，包括复苏技术，以及教卫生工作者如何以及何时用抗蛇毒血清治疗蛇咬伤也很重要。

抗蛇毒血清是唯一的蛇毒解毒剂，它由马或羊等家畜的血浆中浓缩的免疫球蛋白组成，这些家畜已经反复接种了一种或多种蛇毒。这些免疫球蛋白包括专门针对毒液毒素的抗体。当静脉注射到被蛇咬的受害者体内时，抗体会与毒液中的毒素结合并中和它们，防止甚至在某些情况下逆转毒液中毒的危险影响。

抗蛇毒血清本身会引起并发症，包括可能致命的过敏性休克。风险与收益的不正确评估会导致
对轻微或甚至没有剧毒的病人，以及那些被毒蛇咬伤的人，其毒液没有被现有的抗蛇毒血清中和的人，不必要地使用抗蛇毒血清。相反，由于对抗蛇毒血清反应的过度恐惧，对于严重剧毒的患者，抗蛇毒血清的益处可能超过这种治疗的风险，因此可能不给他们提供抗蛇毒血清。

必须清楚地认识到抗蛇毒血清治疗的局限性。呼吸衰竭、循环衰竭或肾功能衰竭的患者若要存活，需要辅助通气、辅助药物、肾透析以及抗蛇毒血清等支持性治疗。
Warrell教授说:“改善蛇咬伤的治疗需要解决与抗蛇毒血清的生产和供应有关的许多经济、后勤、营销、分发和储存困难，并为医疗人员提供改进的培训，以实现抗蛇毒血清和其他治疗的最佳使用。”

“开发安全、有效和负担得起的抗蛇毒血清是世卫组织的一个优先事项……自20世纪初以来，抗蛇毒血清使用的一个基本困难是对特异性的绝对要求。因此，在抗蛇毒血清的生产中需要使用适当的蛇毒血清，这意味着特定抗蛇毒血清的市场仅限于其特异性相关的地理区域，通常是在贫困的发展中国家。迄今为止，通过发现通用的毒液抗原或免疫原来克服这一困难的尝试都没有成功。”

他总结说:“蛇咬伤是一种被忽视的疾病，它折磨着热带发展中国家农村地区最贫困的居民。这是一个非常具有挑战性的医学问题，在长期被医学忽视之后，值得进一步研究。”

《观点》是由澳大利亚墨尔本大学澳大利亚毒液研究小组的大卫·威廉姆斯和来自不同国家的几位同事撰写的。他们讨论了2008年11月在墨尔本发起的“全球蛇咬伤倡议”。

这组作者说:“只要产品的安全性和有效性仍未得到测试和证实，成本效益和市场规模仍未量化，监管框架仍很脆弱，世界各国对抗蛇毒血清的需求将继续不足，像全球疫苗接种和免疫联盟(Global Alliance for vaccine and immunity)这样的组织将不愿积极参与这个问题。”

他们赞赏世卫组织基本药物和药物政策司为生产、监管和控制蛇抗蛇毒血清制定标准准则，并协调其实施工作，以及世卫组织被忽视热带病司为承认蛇咬伤为一种新致命性疾病所做的努力。这组作者补充说:“蛇咬伤是一种被忽视的疾病，它不是在争夺资源，而是可以从与资助解决艾滋病毒/艾滋病、结核病和疟疾的项目整合中受益，并有助于实现千年发展目标。”

他们的结论是:“有了强有力的、热情的宣传，同时，关于蛇咬伤造成的人类痛苦负担的信息得到了极大的改善，并遵守了有能力调动资源的组织的要求，我们可以让蛇咬伤得到全球公共卫生的认可，这样它就不再是一种晦涩、被否认和被忽视的疾病。”通过这样做，我们可以保护、拯救和修复数百万人的生命，减轻巨大的个人和集体经济负担，并为改善世界上一些最贫穷地区的健康状况作出可持续的贡献。

“引用比尔·盖茨的话:‘人类最大的进步不在于发现，而在于如何应用这些发现来减少不平等’。”

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