调查显示,医生避免在线错误报告工具的原因
“太忙,”和“太复杂了”。这些是典型的借口可能会在被问到医疗专业人员时,为什么他们未使用在线错误报告系统,旨在提高患者安全和护理质量。但是,约翰斯霍普金斯研究人员发现,辐射肿瘤学家中最常见的原因是担心陷入困境和尴尬。
调查人员通过电子邮件发送了匿名调查在Johns Hopkins,北岸 - 长岛犹太人的医生,护士,辐射物理学家和其他辐射专家健康系统在纽约,纽约华盛顿大学圣路易斯,密苏里州和迈阿密大学,有关他们报告近乎未命中和交付放疗的错误的问题。四个中心中的每一个都通过在线,内部部门系统追踪近乎未命中和错误。大约274个提供商返回完成调查。
根据调查,少数护士和医生报告常常在线报告提交在线报告,与物理学家,仔细司司体和辐射治疗师相比,他们报告了最常用的误差和近小姐报告系统。几乎所有受访者都同意错误报告是他们的责任。在医生和居民最常见的情况下,据报道,同事陷入困境,责任和尴尬。
超过90%的受访者在临床实践中观察到近乎未命中或错误。这些绝大多数被报告为近乎未命中,而不是错误,因此,没有提供者报告患者伤害。医院有特定的报告错误系统,但很少有系统能够容纳与放射疗法相关的复杂数据。
“了解较少的医生参与这些报告系统的具体原因是非常重要的,使医院可以努力关闭这种差距。报告并不是目的。它有助于识别潜在的危险,以及医疗保健团队的每个成员都会带来a perspective that can help make patients safer," says Johns Hopkins radiation oncology resident Kendra Harris, M.D., who presented an abstract of the data on October 2, 2011, at the 53rd Annual Meeting of the American Society for Radiation Oncology (ASTRO).
哈里斯说,好消息是,很少有受访者报告忙于报告,或者在线工具过于复杂。“受访者认识到,应报告错误事件,并应向其中索赔。我们所识别的障碍不是不可逾越的,”她补充道。
哈里斯表示,在线报告系统应该简单且促进为质量改进工具,而不是放置责备和履行制裁的工具。“这些系统不应被视为惩罚性;而是,他们是改善治疗的批判方式,”哈里斯说。“你无法管理你无法衡量的东西。”
大多数受访者表示,他们将参加全国报告系统,用于近乎未命中和错误。
“收集有关近乎临近和罕见罕见的汇集数据的国家系统可以帮助我们确定共同的趋势和实施改善护理的安全干预措施,”哈里斯补充道。
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