2012年5月23日

有个人健康计划的一半美国人可以在ACA下获得更好的覆盖:报告

根据联邦基金支持的一项研究，2010年有个人市场健康保险覆盖的美国人中，超过一半的人参加了所谓的“锡”计划，其覆盖范围低于《平价医疗法案》中最低的“青铜”级计划，因此不能在根据法律创建的健康保险交易所提供，今天发表在杂志上的Web First卫生事务．分析表明，一旦以州为基础的医疗保险交易(旨在让个人和小企业更容易购买医疗保险)在2014年生效，这些美国人中的许多人将能够购买提供更好覆盖范围的计划。此外，许多人将有资格获得保费补贴，这将有助于抵消计划的成本。

与参加个人市场计划的人相比，大多数参加雇主团体计划的人有更全面的覆盖范围，费用分担更少。根据这项研究，大多数团体计划的精算价值在80%至89%之间，使其符合在交易所出售的“黄金”计划的资格，而“锡”计划的精算价值则低于60%。精算价值是保险公司支付的医疗账单的比例，与被保险人自付的免赔额、共同支付额和其他费用分担额相比。

芝加哥大学社会科学研究组织NORC的高级研究员、主要作者Jon Gabel说:“购买个人保险的人通常会从不提供基本福利的计划中获得低价值，比如产妇护理。”“这项研究表明，到2014年，这些美国人将能够购买更好的计划，提供更多的财务保护。”

最低标准

根据《平价医疗法案》(Affordable Care Act)，通过交易所出售的保险计划必须达到某些基本标准。2010年《平价医疗法案》(Affordable Care Act)通过时还不存在的个人和小型团体市场的非祖父医保计划，也必须满足这些要求。在交易所、个人和小型团体市场销售的保险公司必须向消费者和企业提供一揽子全面的医疗保健服务，即基本健康福利。消费者可以选择具有基本健康福利的计划，这些计划根据四个不同的成本分担等级而不同:青铜、白银、黄金或铂金。白金计划平均覆盖90%或更多的医疗费用，而青铜计划必须至少覆盖60%。目前在个人市场上提供的保险计划中，有一半以上只覆盖不到60%的费用，不符合交易所的条件。

《平价医疗法案》(Affordable Care Act)还要求交易所、个人和小型团体市场提供的医疗计划，个人每年的自付费用不得超过6050美元，家庭不得超过12100美元。低收入和中等收入家庭将有资格获得更低的自付支出上限。根据医疗改革，保险公司也不能再拒绝为已有疾病的人提供保险，也不能再根据他们的健康状况来设定保费。

Gabel和他的同事分析了2010年市场上提供的个人计划和以雇主为基础的团体计划，看看它们在这些要求下会如何叠加。研究人员的研究结果基于一个基于雇主的团体计划的全国样本和五个州的个人计划样本的模拟账单支付。这五个州分别是加利福尼亚州、佛罗里达州、密歇根州、宾夕法尼亚州和犹他州。

个人保险计划

该研究发现，2010年有个人保险的美国人中，51%的人的计划被作者归类为“罐头”，因为这些计划缺乏法律要求的基本福利，比如行为健康和产妇护理的覆盖范围，并使人们面临过度的财务风险。

研究发现，拥有个人医保计划的家庭每年的平均自付支出为4127美元。对于那些支出最高的家庭——那些需要支付巨额医药费的重病患者——“锡”类的个人保险计划让他们每年自掏腰包的支出超过2.7万美元。

团体健康保险

研究人员还观察了群体健康保险他发现，超过60%的拥有团体保险的美国人的保险计划属于医疗改革法定义的“黄金”或“白金”类别。根据这项研究，黄金计划或白金计划平均覆盖80%以上的医疗费用，通常包括预防服务，如癌症筛查、产妇保健和一些精神健康服务。

Gabel和他的同事们发现，大多数参加团体计划的人比参加个人健康保险的人有更好的覆盖范围，更有可能免受高额自付医疗费用的保护。例如，拥有雇主团体医保计划的家庭平均每年自付医疗费用约为1765美元，而拥有个人医保的家庭则为4127美元。

作者发现，高覆盖率的团体健康计划大多提供慷慨的福利，并对灾难性的高额医疗费用提供保护。但即使是这些计划也不能为最富有的1%的人——健康状况不佳的人——提供完全的保护。团体计划中支出最高的人平均每年支付7513美元的自付医疗费用。

改变保险市场

作者说，《平价医疗法案》将极大地改变个人保险市场，并补充说，改革后的个人保险市场将与今天完全不同。在过去，美国的保险公司通常出售价值较低的保单，这些保单提供的福利少于团体计划，而且通常不包括重病患者。根据《平价医疗法案》，所有人都可以保险2014年，通过州交易所、个人和小型团体市场提供的政策必须为消费者提供财务保护和基本福利。