对小型EHRs实践的激励计划可改善CV结果

根据9月11日出版的一项研究，在电子健康记录(EHR)中，一项按绩效付费的计划使小的实践在心血管护理过程和结果方面取得了适度的改善《美国医学会杂志》．

根据文章中的背景信息，“大多数对绩效薪酬(P4P)激励的评估都集中在大集团的实践中。”大多数患者仍然在全国范围内接受护理的小诊所，在历史上提供的护理质量较低，特别是单独的诊所，并且可能会有更大的障碍来改善护理，因为他们缺乏这样做的规模和组织结构。支持ehr的个人和小组实践可能能够响应P4P激励并提高质量，但这还没有得到证实。

加州大学旧金山分校的医学博士、文学硕士Naomi S. Bardach及其同事进行了一项随机试验，以评估P4P激励在既定质量改进计划背景下ehr支持的小型实践中对质量的影响。从2009年4月到2010年3月，该研究随机抽取了纽约市的小型(少于10名临床医生)初级保健诊所，这些诊所接受财务激励和季度绩效报告或单独的绩效报告。一个城市项目为所有参与的诊所提供了相同的电子病历软件，具有决策支持、患者登记和质量报告功能。该项目还提供了现场质量改进专家，提供技术援助。受到激励的诊所为每一位护理达到绩效标准的患者支付报酬，但对于同时存在疾病的患者、有医疗补助保险的患者或没有保险的患者，他们获得的报酬更高(最高报酬:每名患者200美元;100000美元/诊所)。每季度向干预组和对照组提供质量报告。

主要结果测量是比较从研究开始到结束，对照组和干预诊所的阿司匹林或抗血栓处方、血压控制、胆固醇控制和戒烟干预在性能改善方面的组间差异。

研究人员发现，在研究过程中，两组人的表现都有所改善，所有指标都比基线有了积极的变化。糖尿病或缺血性血管疾病患者的阿司匹林或抗血栓处方干预组的调整后的性能变化高于对照组[12.0%比6.1%];对于高血压但无糖尿病或缺血性血管疾病患者的血压控制[9.7%对4.3%];戒烟干预(12.4% vs. 7.7%)。

对于没有保险或医疗补助(非hmo)的患者，干预诊所的测量表现变化高于对照诊所(调整后的绝对差异范围为7.9%至12.9%)，对于除胆固醇控制外的所有测量，但差异不具有统计学意义。

“在这项P4P激励的聚类随机研究中，我们发现ehr支持的小型实践能够对激励做出反应，以改善心血管保健过程和中间结果，”作者写道。“这提供了证据，在电子病历越来越多地采用强大的临床管理工具的背景下，小型实践可能能够在激励下提高其质量绩效。”

在一篇随附的社论中，北卡罗来纳州达勒姆的杜克大学医学院的罗维纳·j·多洛尔医学博士和凯文·a·舒尔曼医学博士评论了这一期的两项随机试验《美国医学会杂志》(Bardach等;彼得森等人)报告的比较有效性财政激励措施在初级保健机构。

“尽管这两项研究的结果在促进对P4P战略的理解方面令人鼓舞，但报告也对在实现这些人口健康目标时单独关注临床医生的表现提出了质疑。两项研究都表明，即使在实践层面应用了优雅的激励措施，临床表现的差距仍然存在。这些结果表明，尽管个体表现有一定的提高空间，但这些差距代表了系统性的缺陷，而不是临床医生个体水平的表现问题。”

“在人口健康模型中，为了取得成功，采用了各种策略。这些策略中有一些是以临床医生为中心的，有一些是以技术为中心的，有一些是以社区为中心的，还有一些是以病人为中心的。对每一项战略的适当资源分配将基于经济分析——如何通过优化所有这些努力的相互作用来最大限度地提高人口健康。这种类型的框架将问题从初级保健实践的有效性转变为嵌入社区的初级保健服务的有效性。”