一项关于膝关节骨关节炎药物治疗的研究为药物疗效排序的新方法指明了方向

也许你“相信泰诺”，或者(就像这个作家)你“全是雅维”。研究证明，这两种止痛药都有效，但我们中的许多人，包括我们的医生，不由自主地会根据经验甚至广告形成偏好。哪个更有效?这正是塔夫茨医学中心(Tufts Medical Center)治疗比较与综合分析中心(Center for Treatment Comparison and Integrative Analysis)主任、医学研究助理教授拉文达拉·班努鲁(Raveendhara Bannuru)想要找到的答案。

Bannuru和他的同事比较了各种治疗膝关节骨关节炎引起的疼痛的效果，这是老年人最常见的抱怨之一。利用来自137项研究的数据，研究人员比较了五种口服止痛药的相对疗效，包括扑热息痛和布洛芬(泰诺和雅维的仿制药)，两种注射药，以及口服和注射安慰剂。

他们的结果，在上个月发布内科，有点令人惊讶。每种治疗都比对乙酰氨基酚（Tylenol）更好，其中一个例外：Celecoxib，一种昂贵的新药物曾经被称为关节疼痛的奇迹治疗。总体而言，可注射疗法优于口腔疼痛药物，这一发现与传统智慧相反的发现。更重要的是，安慰剂注射剂 - 即简单的盐液溶液 - 提供的患者疼痛缓解与测试的任何口腔疼痛药相当。

塔夫茨现在问班努尤，刚刚完成了他的博士学位。在毕业生生物医学科学座克勒学院的临床和翻译科学中，告诉我们更多关于他的疗效比较研究。

比较有效性研究与其他科学研究有何不同?

拉维Bannuru:临床试验你将人们随机分为一种治疗，比如泰诺，而不是不治疗或安慰剂。然后你去找一个效应。这些被称为功效研究。例如，从疗效研究中我们知道，泰诺比什么都不吃或服用安慰剂/假药丸要好。我们也知道，服用Aleve总比什么都不服用要好。但我们不知道这两种方法哪个更好。就骨关节炎而言，有20到30种治疗方法，我们并不总是知道该选择哪一种。

为了回答这个问题，你需要进行有效性比较研究——这意味着你需要将积极的治疗方法相互比较。

你是如何比较治疗方法的?

我们看了现有的研究，包括随机临床试验和观察性研究，我们能够估计以前从未在直接试验中比较过的两种药物或疗法之间的差异。我们通常做的荟萃分析和新类型的分析技术,如混合治疗或网络meta-analysis-when药物是药物相比,B, C和药物与药物,我们可以估计药物B和C之间的区别,即使他们没有直接相比。通过这种分析，我们可以比较许多治疗方法，甚至可以得出一个排名——例如，药物a比药物B好，药物B又比药物C好。

出版物偏见 - 一些研究人员的问题仅向出版物提交积极结果 - 是科学家之间的越来越令人担忧。由于您的工作取决于其他人的研究，所以发表偏倚影响你的结果？

我们试图解决它，但我们不能完全适应它。在这个项目中，我们追踪并发现了许多从未发表过的研究。我认为这是解决出版偏见的最好方法。我们尝试了很多技巧。我们在FDA数据库中搜索了那些作为药物批准程序的一部分提交的临床试验，但这些试验从未在科学期刊上发表过。近年来，网站clinicaltrials.gov鼓励作者发表他们的研究结果。我们最近的研究有很多未发表的研究，至少有15项。

你需要进行多少项研究才能获得良好的结果?

有些人会用两项研究进行荟萃分析 - 这是荒谬的。我只能阅读这两个研究。通常，人们说你需要至少五个来简单的荟萃分析。为了良好的分析，10将是理想的。但没有严格的规则。此外，较少的大，高质量的研究优于许多小，低质量的研究。Merrier-WE使用的是137.使用高质量的大型研究帮助我们提出了非常精确的估计，这让我们得出结论很大。

是不是有时候很难让实践者相信你的结果，比如说，如果它们与传统智慧背道而驰?

我会说这取决于。我领导了一个项目，为去年3月发布的骨关节炎研究室的临床实践指南[PDF]。这些指导方针得到了很好的接受。它们有条件地推荐注射疗法。

在刚刚发表的新研究中，我们说注射疗法比止痛药更好。这真是一个惊人的发现。其他研究比较了口服药丸和假药丸，注射疗法和假注射。比较这两种研究，人们过去常说口服治疗比注射好。

现在我们说这是不对的。为了评估两种不同的治疗方法，需要将它们与一种常见的治疗方法进行比较。例如,如果一个比B和C比D,我们绝不能说一个比C,相反,如果一个比B和B比C,那么我们可以说比C通过比较两个B。

该研究发现，透明质酸注射，用于取代天然液体，轻松疼痛多于许多医生的想法。还有其他令人惊讶的结果吗？

我们发现安慰剂效应并不完全相同。我们发现注射安慰剂比口服安慰剂更有效。我们真的很想去探索。作为医生，我们不能把安慰剂效应和治疗效应分开。作为一名患者，如果我接受注射，我的膝盖会感觉好一些，我并不在乎注射的是有效药物还是安慰剂。所以现在我们想研究其他的安慰剂，比如局部安慰剂，假手术和假针灸。

在假手术和假针灸中，患者经历了非常类似手术或针灸的经历，但没有接受治疗。例如，在针灸疗法中，病人会被插入针灸针，但不是按照训练有素的医生所规定的特定方式。令人惊讶的是，由于安慰剂效应，这些假手术有时会产生疼痛缓解。我们也希望衡量安慰剂的反应。

如果安慰剂效应是如此强大的止痛药，它们可以用来治疗膝关节疼痛吗？

这是一个哲学问题。作为一名医生，为了符合伦理，我必须披露它。我必须告诉我的病人这是安慰剂，它不含任何有效药物。但如果我公开了，我不知道它是否还会有同样的止痛效果。我想研究一下。如果它能让你的膝盖在四周内感觉良好，为什么不直接注射生理盐水呢?那太棒了。我们将如何为安慰剂治疗买单，或者如何让别人为安慰剂治疗买单，也将在这个决策过程中扮演至关重要的角色。

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