检测药物对孕妇的情况
当心脏停止跳动时,几分钟的事。每一分钟,通过节奏恢复之前,病人的存活的几率下降。这就是为什么安妮Lyerly感到惊讶时,20年前的一个晚上,她接到医生的电话已经暂停在治疗心脏骤停的病人。Lyerly是新来的产科医生;调用者是一个内科居民迫切希望恢复垂死的病人。怀孕的垂死的病人。他称,因为他的上司想知道一个关键心脏药物将为女性的胎儿是安全的。
Lyerly惊呆了。大多数药物都从未在孕妇和测试,虽然她知道有机会复合可能危害胎儿,她的反应是明确的。“你需要告诉他他需要挽救她的生命,”她告诉居民。“没关系药物他使用。她死。”
这些年来,Lyerly,现在一个妇产科医师和北卡罗莱纳大学生物伦理学家,发现自己部署这样的问题一次又一次,从同事、病人和朋友急切地想知道它是安全的孕妇呆在她的抗抑郁药,她偏头痛药物或使用哮喘吸入器。
有时答案是显而易见的:一个死女人应该得到的药物将会挽救她的生命,无论它可能对胎儿的风险。但往往Lyerly没有这样明确的答案。因为它一直被认为是不道德的,包括孕妇在临床试验中,科学家根本不知道许多孕妇常见的药物是安全的。超过600的处方药,美国食品和药物管理局批准在1980年至2010年之间,91%如此贫乏地研究期间他们的安全怀孕仍不确定。
然而,在过去的几年里,一个小,亲密的伦理学家,包括Lyerly,已成为决定扭转这种长期科学忽视孕妇。他们认为,科学和社会完全搞错了:我们努力保护妇女和胎儿已经把它们都处于危险之中。“道德不排除包括孕妇研究”,Lyerly说。“事实上,道德需要它。”
1961年12月16日《柳叶刀》发表了一个简短的来信一个澳大利亚产科医生名叫威廉·迈克布莱德。在前几个月,麦克布莱德写道,他注意到一个令人不安的模式的先天缺陷:新生儿严重畸形的胳膊和腿。他们的母亲,他报道,一个名为Distaval的新药。其活性成分?萨力多胺。
在接下来的几个月里,其他的医生发表类似的观察。很快真相大白,萨力多胺,镇静剂,营销作为安全治疗晨吐,是一个重大的公共卫生灾难,严重的出生缺陷的原因有多达12000名儿童。第二个危机之后十年后,当科学家们意识到,己烯雌酚,药物被广泛用于防止流产,增加了患癌症的风险在女孩被暴露在药物在子宫里。
这些悲剧留下了持久的遗产。孕妇成为可以理解的担心服药。科学家、制药公司和议员们越来越不愿意允许孕妇,甚至仅仅是育龄妇女参加药物试验。后续法规指定的孕妇“弱势群体”,在有限的情况下只能参与临床研究。
从表面上看,这种谨慎似乎是明智的。许多药物穿过胎盘,高剂量在错误的时间错误的药物会影响胎儿发育,导致流产、死胎或出生缺陷。但是很多准妈咪有合法药物治疗的必要性。“孕妇生病,生病的妇女怀孕,”布莱恩·克利里说,在圆形大厅医院首席药剂师在都柏林,爱尔兰。
今年,大约1.3亿世界各地的女人会生孩子。孕妇应对各种各样的健康状况,从萧条到糖尿病,偏头痛,疟疾、癫痫、克罗恩氏病和更多。许多人提供治疗他们的疾病:精确的数据很难确定,但是据几位评论处方数据库,孕妇的份额接收至少一个处方在怀孕期间在丹麦和加拿大是56%,57%在挪威,64%在美国,85%在德国和法国的93%。
但在怀孕期间对药品安全的数据太少,很多女人将面临一个严峻的选择:使用药物发展未知影响他们的孩子,或放弃治疗,对自己的健康至关重要。
在2013年秋天,海蒂沃克,实验室技术人员住在诺丁汉,英国,入院接受严重的抑郁症。在过去的两个月,她慢慢发现她的脚再一次,谢谢,部分药物,包括抗抑郁药,抗精神病药物,抗焦虑药物和安眠药。但几个月释放后,海蒂竟然发现自己怀上了她的第一个孩子:一个女孩。“她是一个惊喜的宝贝,”海蒂回忆说。“药物是否我当时在怀孕期间是安全的根本就不是我考虑的事情了。”
海蒂很快发现她所有的四种药物正在研究在人类,尽管动物研究已经引起了一些担忧。像许多慢性疾病的女性一样,她发现自己面临着一个痛苦的决定。一方面,海蒂担心药典的发展会影响到她的女儿。“这是一个很多的药物服用,这是一个高风险的事做,”她说。“因为每个人都听说过萨力多胺之类的东西,不是吗?”At the same time, however, she worried about what might happen if she went off her meds and the depression returned. "Am I going to be able to take care of her?" she wondered. "Are social services going to get involved if I'm unwell?"
与她的医生咨询,海蒂决定放弃所有四种药物,最终取而代之的是低剂量的舍曲林,抗抑郁药物在孕妇相对研究。但从她的旧处方她断奶,她经历了严重的撤军。“这是身体很粗,”海蒂回忆说。“我的大脑不停的颤抖,感到非常,非常不舒服。”But she believes she made the right decision. "You just don't know," says Heidi, whose daughter was born last January. "Had something been wrong with her, and I'd carried on taking those medications, then you'd have a lot of guilt wouldn't you?"
许多其他的准妈妈们得出了同样的结论。面对安全数据不足,两个女人和医生往往宁可谨慎,由于药物与未知的风险。
瑞秋Tackitt去年秋天怀孕后,她的神经学家告诉她,几乎没有信息的安全药物她正在控制慢性偏头痛。“我的神经学家说,她不能与良心推荐或允许我把它,因为我们不知道的风险,”雷切尔说,一个工程师住在亚利桑那州的图森。瑞秋最终停止服用药物,以及另外两个偏头痛药物,只看到她头痛卷土重来。直到7月她生下儿子,她每周遭受两个或三个衰弱偏头痛;她花了很多时间,特别是在妊娠前三个月,躺在黑暗的房间里,等待着头痛。
在某些情况下,由于药物可以有悲剧性的后果。机密调查孕产妇死亡,定期报告对孕产妇死亡在英国和爱尔兰,已经确定情况下,孕妇死亡后放弃哮喘或癫痫药物。孕产妇疾病对胎儿是危险的,控制不好。治疗抑郁症,例如,胎儿生长受限的几率增加,早产和低出生体重。那么治疗哮喘。“通常我们最终伤害胎儿更不参加孕妇的健康需求,”玛吉说,一位在华盛顿乔治敦大学生物伦理学家,专门繁殖和研究伦理。“一般来说,什么是好的对胎儿是健康的妈妈。”
猜测参与治疗孕妇已经陷入困境的Lyerly自从她早期作为一个医生。当她于1995年毕业于医学院,医学领域刚刚开始走向一个“循证”方法,医生用严格的临床研究,而不是直觉或轶事,确定最好的方法照顾一个病人。但是这新的强调证据,Lyerly注意到,似乎并不适用于孕妇的治疗。“这是众所周知的,我们处方药没有很多好的数据安全或合适的剂量,”她说。
这个数据沮丧Lyerly短缺,恨不能对他们的药物给病人更好的指导。在2000年代早期,当她开始担任机构审查委员会——伦理委员会审查提案涉及人体受试者的研究——她的不满也在增加。她怀孕患者花了几个小时之后,密集地问她关于他们的药物,Lyerly将审查建议的研究可能提供答案,发现孕妇通常被排除在外,反射,甚至造成最小的风险的研究。“人们很快说,‘这是不道德的,包括孕妇的研究,“”她回忆道。“我很吃惊,因为人躲在道德的面纱。”
Lyerly经常发现自己反击,认为真正的危险孕妇治疗他们没有证据,但多年来,基本持平。一天,在2007年底或2008年初,sympathetic-seeming科学家提议之前,她担任一个委员会做了一个惊人的忏悔。Lyerly回忆说:“研究人员之一,说,“你知道,我知道你来自哪里…但我要告诉你,我只是不喜欢在研究包括孕妇。这只是我的偏见。”
她终于受够了。她伸出两个同事都做自己的思考这个问题:麦琪,乔治敦大学生物伦理学家,和Ruth Faden,约翰霍普金斯大学生物伦理学家。女性交谈并最终在华盛顿特区,他们坐在法登的门廊,喝咖啡,更感叹多少科学家们仍然知道怀孕期间药品安全。
他们不是一个人在他们的担忧。”还有很多药物,包括许多相对常用的药物,我们不很了解,”Jan弗里德曼说,医学遗传学家在加拿大英属哥伦比亚大学的。“没有很多对这类研究的资助,而不是很多工作。”At the same time, the scientists who are trying to gather this desperately needed data often struggle to get their studies approved.
Lyerly,小法登决定导致需要更多的积极倡导者。所以在2009年的春天,“三驾马车”,他们自称,正式启动第二波倡议:广泛,多管齐下运动与孕妇促进道德责任研究。它的名字是指临床试验改革的“第一波”,在1990年代,这促使科学家招收更多的妇女在他们的研究。倡议成立以来,三驾马车游说立法者、托管和在会议上提出,写大量的文章和社论。
主动翻转熟悉脚本。几十年来,道德被用来证明禁止孕妇的研究。但是现在,Lyerly,小法登正在相反的论点:与孕妇进行研究是一种道德义务。vb整个人口,他们说,根本不公平,剥夺平等获得医疗进步的孕妇。“我们支持生物医学研究与我们所ob欧宝直播nba有的税金、理解,我们都将受益,”法登说。”,并不是说只有不怀孕的人将会受益。”
除了不公正,知识差距也是非常危险的,他们认为。尽管许多未经测试的药物可能是安全的,如果在怀孕期间使用,未能研究药物尤其是孕妇意味着一些市场上多年前科学家们发现他们构成威胁。2006年,例如,在一篇论文新英格兰医学杂志》上报道称,女性服用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂——一个非常常见的高血压类药物——在妊娠前三个月几乎是三倍与主要出生缺陷婴儿。到那时,ACE抑制剂市场上已超过三十年,他们传统上被认为是安全的在妊娠前三个月期间使用。如果研究人员已经研究了药物前,无数的出生缺陷可能本来都是可以避免的。
萨力多胺的讽刺故事。传统上,它是用来证明不包括孕妇的研究。但实际上萨力多胺不是在孕妇在上市前进行测试。药物是如此灾难性的破坏胎儿发育,即使是很小的审判可能会显示它的危险,使成千上万的孩子。“如果我们做了一个更好的研究药物在妊娠前我们通过他们,我们就能够避免萨力多胺危机,”小说。我们从过去中学习的教训并不总是正确的教训。”
否认孕妇获得临床试验也使得医生在黑暗中如何对待孕妇生病。Lyerly,小法登写了,“怀孕,事实证明,是一个“关闭标签”的条件。”In fact, in the months immediately after they founded the Second Wave Initiative, a wily new virus made this danger frighteningly clear. In April 2009, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) announced that a previously unknown strain of H1N1, or swine flu, had sickened two American children. By June, the virus was in more than 70 countries, and the World Health Organization had declared a full-fledged pandemic. Pregnant women were at particular risk, being more likely to become seriously ill, require hospitalisation and die than those in the general population; during the first two months the virus was in the USA, at least six pregnant women died from it.
CDC建议抗病毒药物奥司他韦——通常以品牌名称,达菲-孕妇。虽然一些小的观测研究表明药物不太可能导致出生缺陷,这些数据是有限的。更重要的是,许多陪怀孕的身体变化,包括增加血容量和肝、肾功能的变化,影响身体如何处理药物,通常以不可预知的方式。除非一种化合物在孕妇测试——当时,奥司他韦没有,医生不能确定什么剂量开出。“我们担心没有好的数据对达菲和可能性,我们可能给错了,“Lyerly回忆说。
他们的担心是对的。后续研究,出版于2011年,建议孕妇明确药物比怀孕妇女身体更快,这意味着流感大流行期间,服用该药物的孕妇可能已经明显under-dosed。的确,一些医生推测,孕妇的一个原因似乎是特别容易受到病毒,因为他们得到的抗病毒药物剂量太低了。孕妇避免风险的研究,但他们会成为几内亚猪都是一样的。
在过去的十年里,Shifneez Shakir,前化学老师住在马尔代夫,导航三个困难和非常不同的怀孕。Shifneez镰状细胞病的严重形式,一种遗传疾病,导致她的血红细胞,通常是胖,圆的,转变成一个新月形状。这些畸形的血细胞可以堵塞循环,人体组织的供氧量不足,导致周期性的“危机”,或发作的疼痛。女性疾病的风险也增加过早或不正常的小孩,以及流产和死产。
唯一已知药物治疗镰状细胞性患者的基础疾病是一种抗癌药物羟基脲。科学家还没有系统地研究了药物在孕妇的安全,但高剂量可导致出生缺陷在实验室动物,和女性通常有孩子之前建议停止服用它。所以前两个怀孕期间,在2005年和2008年,Shifneez尽职尽责地停止唯一的药物,可以保持血液顺畅和她碎骨痛。她的健康状况急剧恶化,在她第一次怀孕11周,她流产。“我感到震惊,”Shifneez回忆说。尽管她第二次怀孕给了她一个漂亮、健康的儿子,她在怀孕中期有重大危机,必须住院。
2013年,当Shifneez第三次怀孕,她决心避免另一场危机。这一次,她决定,她不会放弃羟基脲。虽然她仍然健康的在她怀孕时,她的医生的一些支持她的决定。当他们发现她服用此药,直率的建议她去堕胎。起初,Shifneez和她的丈夫不愿告诉他们的朋友和家人,他们期待另一个孩子,如果终止成为必要。Shifneez相信她做出最好的决定,考虑到有限的数据,但她仍然担心后果。即使是常规超声波未能消除她的恐惧。如果婴儿有缺陷或异常,扫描不能检测吗?“我一直精神准备自己最糟糕的,”她说。
2014年7月1日,她的女儿Eiliyah诞生了。“和我问的第一件事是,‘她是好吗?一切都和她好吗?“我很紧张。然后我看见她。”She was 2.9 kgs, and she was perfect. "It was the most incredible moment," Shifneez says. And yet, with her daughter more than a year old, Shifneez finds that the anxiety lingers. She worries that the medication may have caused abnormalities that are not yet apparent and keeps a close eye on her daughter's development. "It feels like such an achievement when she crosses every milestone," she says.
对于数以百万计的世界各地的女性在怀孕期间可能需要药物治疗,没有简单的选择,或正确的答案。每个病人,专家表示,应该仔细思考自己的卫生需求和优先级和仔细权衡她特定的药物疗法的益处和风险。当然,这很难没有数据。
2009年猪流感爆发之后,美国国家卫生研究院(NIH)推出了一个新的H1N1疫苗的临床试验专门为孕妇、谁会随机分配接受两种不同剂量的疫苗。研究人员填补他们的研究迅速配额,当Lyerly和法登采访了志愿者,他们得知妇女参与的动机是精明的多样。想要一些早期访问可能救命的疫苗,别人想帮助推进科学知识,和其他人认为这将是安全的疫苗临床试验的上下文中,他们会仔细监控。“女人是打门进入流感疫苗的研究中,“Lyerly说。“孕妇不会参与一项研究是不正确的。”
但这个意愿并不影响如果科学家不首先推出这样的研究。Lyerly,小法登希望他们最新的努力将帮助解决这个问题通过鼓励更多的科学家进行研究与孕妇和方便他们这样做。他们的新,nih资助项目主要关注艾滋病毒。虽然阻止女性艾滋病毒传染给他们的孩子一直是科学优先,孕妇在很大程度上仍然被排除在与艾滋病相关的试验药物可能有助于自己的健康。2013年,三驾马车着手帮助关闭这个研究缺口,与安娜Mastroianni加入,在华盛顿大学的法律学者,启动一个项目他们叫阶段(怀孕、艾滋病毒/艾滋病:寻求公平的研究)。
四个女人正在了解孕妇的原因通常被排除在这些试验和设计可能的解决方案。项目在2019年结束的时候,他们计划了一组“实用,用户友好的”研究孕妇的指导方针。尽管他们会关注艾滋病,他们学习的教训,他们最终开发和指导方针,应该为科学家们想要研究其他相关疾病。“我们的目标是提出一种基于经验和一致同意的伦理和法律框架如何以及何时可以做研究孕妇,“少说。
他们还将突出显示特定的策略来收集数据在一个孕妇在伦理上站得住脚,但科学严格的方式。尽管科学家可以而且应该研究孕妇采取某些药物已经做出了选择,跟踪他们的妊娠结局和绘画血液研究药物被代谢,所以这些机会主义研究有局限性。(其中,可能需要几十年时间找到并招收足够的女性得出重要结论。)
进行传统医学临床试验——黄金标准——有一定难度,但也不是不可能,尤其是科学家创造性思考。阶段团队替诺福韦凝胶凸显了一系列试验,可以保护妇女免受艾滋病毒当应用在阴道内,作为一个特别创新模式。
了解药物的安全性和剂量怀孕期间,匹兹堡大学的一组科学家在单剂凝胶给16孕妇剖腹产之前预定。女性获得了药物两个小时在交付之前,当药物不太可能严重损害胎儿。一旦研究人员确定,孕妇出现吸收药物通常,很少的化合物到达胎儿,他们把曝光稍早些时候,给女性凝胶37岁怀孕39周,然后,女性34 36周。这样的研究永远不会完全无风险——没有临床研究或医学奖——但被缓慢,故意和患者,研究人员可以减少伤害的机会。
新法律还可以帮助推动制药公司在正确的方向上。美国刺激了儿科研究通过提供制药公司扩展他们的药品专利如果他们与孩子进行研究;类似的策略也可能刺激研究孕妇。(目前,制药公司有强有力的措施进行这样的研究。如果药物是目前市场上导致出生缺陷,制造商可以认为复合从来没有被批准用于孕妇。但是如果一个公司并进行小型试验,标签在怀孕期间使用的药物安全,然后药物之后发现是危险的吗?在这种情况下,制药公司已经对外开放,接二连三的诉讼)。
有小进步的迹象。今年秋天,国际医学科学组织理事会发布了一组提出修改的有影响力的国际伦理准则涉及人类受试者的生物医学研究。ob欧宝直播nba其他变化,现在的新准则草案强调需要更多的研究孕妇的卫生需求和更清楚的细节是可以接受的风险水平等的研究。“希望与更多的指导,人们不愿意进行研究,“安妮特掉说,伦敦国王学院的生物伦理学家和工作小组的一员,修订的指导方针。
同时,妊娠登记正在继续跟踪女性某些药物,和一些组织和机构发起了项目加快研究。少数科学家正在进行全面与孕妇的临床试验,但是问题的规模是巨大的,专家说他们需要更多的工作和赞助更多的同事加入他们的努力。与此同时,孕妇可以咨询特定药物的风险和好处从免费畸形学信息服务,和那些想要帮助推进科学知识可以为怀孕注册志愿者。但直到科学家们做更多的控制,严格的研究中,数以百万计的妇女将被迫蒙混过关,医疗决策没有科学证据表明,许多患者认为是理所当然的。
对于每一个在过去的几年中,北卡罗莱纳大学教授针梳全球公共卫生学院的邀请安妮Lyerly向她做了一个专题演讲类。Lyerly结束之后,每一年,她的讲座,教授宣布自己怀孕期间,几十年前,她叫Bendectin的药物。的药物,用于治疗晨吐,后来从市场后声称,它引起的法律诉讼出生缺陷。大量数据表明,药物治疗是安全的,继续和美国食品和药物管理局,2013年,在一个不同的名称。但这位教授仍然不能完全摆脱痛苦的恐惧,她不知怎么伤害她的孩子。
“这是没有办法行医,”Lyerly说。“女人受苦。他们不只是受孕期。”Even when their stories have happy endings, the uncertainty can leave women with worries that ripple through their lives, an enduring unease that – simply by trying to alleviate their own nausea or headaches or depression – they might have harmed the people they love most.
