医疗保险正在改变:对受益人来说有什么新变化

无论是临终咨询的覆盖范围，还是普通手术的实验性支付方案，2016年的医疗保险正在经历50年来最大的一些变化。

奶奶的医疗保险通常只在账单来的时候支付。如今，美国的旗舰医疗保健计划正在寻求更好的方法来平衡成本、质量和可及性。

这项努力可能会重新定义医患关系，也可能会以一堆善意但行不通的政府规定而告终。这些变化一直在缓慢形成，笼罩在首字母缩写和官僚术语的迷雾中。

到目前为止，2016年最受关注的变化是，联邦医疗保险将向临床医生支付费用，让他们就生命结束时的护理选择向患者提供咨询。如果不是前共和党副总统候选人佩林煽动抗议，自愿咨询将导致“死亡小组”，奥巴马总统的医疗保健法将在早些时候授权进行。这种个性化的咨询服务被匆忙地从法律中删除，但在医疗保险规则中得到了恢复。

但是，将医疗保险视为医疗系统标准制定者的专家们正在关注该计划的其他方面。他们关注的是，美国联邦医疗保险计划(Medicare)试图通过培养临床医生之间的团队合作、强调及时的预防服务以及密切关注患者在医院和家庭之间的过渡，来重塑向患者提供医疗服务的方式。初级保健医生是医疗保健的把关人，是联邦医疗保险大部分工作的重点。

医疗保险首席医疗官帕特里克·康威说，近800万受益者——约占传统医疗保险受益者的20%——现在在“责任医疗组织”中。ACOs是最近引入的医生和医院网络，致力于以更低的成本提供更高质量的医疗服务。

“五年前，协调护理的动力微乎其微，”康威说。“医生希望为他们的病人做得更好，但经济激励与数量完全一致。”在ACO模式下，临床网络通过达到质量或成本目标获得部分补偿。它们的长期影响还没有定论。

尽管如此，2016年计划进行一次重大扩张，受益人将首次能够选择ACO。目前，如果他们不喜欢，他们可以选择退出。

布鲁金斯学会(Brookings Institution)卫生政策专家、初级保健医生卡维塔·帕特尔(Kavita Patel)说，“我们都在努力弄清楚，什么时候情况会发生逆转，这个临界点在哪里。”她说，这可能就像从普通邮件和办公室间备忘录到通过电子邮件交流的转变，但“我不确定我们是否已经达到了临界质量。”

退休化学工程师格伦登·巴塞特(Glendon Bassett)说，他可以为医疗保险正在推广的团队合作方式作担保。今年早些时候，阿肯色州埃尔多拉多SAMA医疗保健公司的一个初级保健团队阻止了巴塞特担心的延长住院时间。事情始于一条肿胀的腿。

SAMA是医疗保险综合初级保健计划的一部分，该计划在美国七个地区进行试验，涉及近40万受益人和更多拥有其他类型保险的患者。保险公司每月向初级保健诊所支付护理协调费，诊所也有机会分享联邦医疗保险的任何节省。

SAMA的初级护理团队由一名医生、一名执业护士、三名护士和一名护理协调员组成。协调员引导病人避免护理上的空白。护士可以成为医生的早期预警系统。

巴西特说，他有腿部循环系统问题的病史，但这次不同。“太可怕了，”他说。“不到一个星期，它就由红变黑了。”

他想过去急诊室，但还是马上走了进去，去看与他长期医生加里·贝维尔(Gary Bevill)一起工作的执业护士。护士找来其他临床医生来检查巴塞特肿胀的右腿。医生立即给他开了抗生素。医生把他介绍给心脏病专家做了门诊手术，从此改善了他的血液循环。

虽然医疗治疗可能遵循了相当标准的协议，但巴塞特认为，团队的做法避免了严重的后果。

他说:“如果我当时没有看到执业护士，我觉得我可能已经在医院了。”巴塞特后来搬到了该州另一个地方的温泉镇，但一直保持联系。

联邦医疗保险正在考虑是否扩大初级医疗模式。康威说，还需要更多的数据。

2016年还有其他值得注意的变化:

-髋关节和膝关节外科

关节置换是医疗保险受益人最常见的外科手术。从4月开始，67个城市地区和社区的医院将负责管理髋关节和膝关节置换术的总费用。该实验涵盖了从最初的医生访问到手术和康复的90天窗口期。医院面临的风险是潜在的经济奖励和惩罚。

医疗保险的目标是在降低成本的同时提高质量。但医院担心经济后果，患者权益倡导者表示，这可能会导致医疗费用的减少。

密苏里州医院协会(Missouri Hospital Association)负责人赫伯·库恩(Herb Kuhn)说:“我们在所有这些变化中发现，把价值看得比数量更重要是非常困难的。”

-临终关怀的灵活性

传统上，选择老年医疗保险临终关怀福利的病人不得不放弃大部分治疗性护理。

在医疗保险的新护理选择模式下，患有绝症的患者将能够接受临终关怀服务而不放弃治疗。例如，癌症患者可以继续接受化疗。

70家临终关怀医院将于1月1日开始试验，另外70家医院将在两年内加入。

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