研究确定主动脉瓣梯度是TAVR结果的关键
根据今天发表在《美国医学杂志》上的一项研究，合并左心室功能不全和主动脉瓣梯度低的患者，或经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后血液流经主动脉瓣的力量降低，有更高的死亡率和更大的复发性心力衰竭的风险，低主动脉瓣梯度是其不良结局背后的驱动力美国心脏病学会杂志．
然而，这种情况的患者仍然应该考虑进行TAVR，特别是因为对类似的患者进行了手术瓣膜置换该研究的主要作者苏珊娜·j·巴伦博士说，他们发现他们可以承受这个过程。
主动脉瓣梯度低是主动脉瓣狭窄的结果，主动脉瓣开口变窄。这种情况导致从左心室到主动脉(人体的主要血管)的血液流动受限。狭窄还会导致左心室射血分数受损，这意味着心脏每次跳动泵出的血量不足。
为了治疗主动脉瓣狭窄，医生通常会通过心内直视手术或TAVR来更换主动脉瓣。在TAVR中，一个新的瓣膜通过腿部或胸部的动脉被运送到心脏。对于手术并发症高风险的患者，TAVR已被证明至少与开胸手术一样有效。
以往通过手术进行瓣膜置换术的研究表明，左室射血分数受损和主动脉瓣梯度低的患者不如心功能和血流较好的患者。在这项研究中，研究人员开始确定左心室功能障碍和主动脉瓣梯度低在这种微创手术后死亡率和复发性心力衰竭中的作用。
研究人员使用胸外科医生协会/美国心脏病学会TVT注册中心的数据与医疗保险索赔数据相关联，检查了2011年11月至2014年6月期间接受该手术的11,292名患者的记录。患者根据左心室功能被分为三类:严重左心室功能不全，定义为射血分数低于30%;轻度至中度功能障碍，射血分数在30%至50%之间;并且对于射血分数大于50%的病人来说，左心室功能得到了保护。主动脉瓣梯度确定为或低主动脉瓣梯度，高主动脉瓣梯度定义为大于40 mmHG。
研究人员首先分别研究了每个变量的影响。在一年的时间里，研究发现，与左心室功能接近正常的患者相比，接受TAVR治疗的主动脉狭窄严重左心室功能不全患者的死亡率最高:29.3%对21.9%。同样，主动脉瓣梯度低的患者比主动脉瓣梯度高的患者有更高的一年死亡率:27.1%比21.5%。
研究人员还观察了左心室功能和主动脉瓣梯度。他们发现，保留左心室功能和主动脉瓣梯度高的患者在一年内的临床结果最好，死亡率为23.6%，心力衰竭为11.2%。严重左心室功能和主动脉瓣梯度低的患者临床结果最差，死亡率为33.1%，心力衰竭为23.6%。
由于左心室功能障碍和主动脉瓣梯度低通常同时出现，研究人员旨在确定这些因素中哪些是导致临床结果不佳的原因。在调整了一些临床因素，包括年龄、性别、既往心血管搭桥术和既往血管成形术后，只有主动脉瓣梯度低与较高的死亡率和复发性心力衰竭相关。左室射血分数的影响不再显著。
密苏里州堪萨斯城密苏里大学圣卢克中美洲心脏研究所的心脏病学家Baron说，在调整临床因素后，左心室功能不全与长期死亡率没有独立联系，这一发现“为TAVR的好处提供了重要的保证，即使是在严重的左心室功能不全患者中。”研究结果还表明，主动脉瓣梯度低的患者可能是主动脉瓣狭窄患者的一个子集，他们从该手术中长期获益较少，尽管这些患者中的大多数在手术后一年仍然活着，生活质量得到了改善。巴伦总结道:“两者都不严重左心室功能不全在没有其他不良预后因素的情况下，单独或联合低主动脉瓣梯度也不能提供足够的预后区分来排除TAVR治疗。”
在一篇附带的社论中，Philippe Pibarot d.v.m.博士，FACC，加拿大魁北克心肺研究所心脏瓣膜病研究主席，John Webb医学博士，介入心脏病学主任，心导管实验室，介入研究员培训计划，以及不列颠哥伦比亚省温哥华圣保罗医院介入心脏病学研究小组指出了这项研究的一些局限性。包括缺乏其他重要的血流动力学变量的信息，如跨瓣流量，这是TVT注册表中流经主动脉瓣的血液流量的反映。结果，作者无法区分病人低流量患者和正常流量患者相比，通常会有更好的结果。
也就是说，他们一致认为存在低梯度，低梯度左心室射血分数和/或低流量”不应排除考虑主动脉瓣但应被解释为手术中和手术后并发症和不良事件风险较高的标志。”他们建议“需要个体化的风险分层，以确定低梯度重症患者的最佳类型和治疗时机。主动脉瓣狭窄．"
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