可能在医疗保险的支付计划中考虑弱势群体

一个新的报告美国国家科学院、工程院和医学院的专家表示，医疗保险基于价值的支付方案可能会考虑到社会风险因素，比如低社会经济地位、居住在弱势社区、或者种族和民族——但是任何这样做的提议都将带来需要仔细考虑的优点和缺点。这是一系列五项报告中的第三项，涉及影响医疗保险受益人的医疗保健结果的社会风险因素，以及在医疗保险支付项目中对其进行说明的方式。关于是否应该或如何在基于价值的支付中考虑社会风险因素的建议，不属于这项研究的任务声明。

2010年的《患者保护和平价医疗法案》和随后的立法要求医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)实施基于价值的支付计划。尽管CMS支付模式涵盖了一系列方法，但该机构正在稳步从按数量付费(如按服务付费)转向按质量、结果和成本付费(如基于价值的支付项目)。从本质上讲，基于价值的支付旨在协调支付和提供护理的目标，以提高卫生保健的质量和结果，同时也控制成本。

然而，有人担心，没有考虑到社会风险因素的医疗保险支付计划，特别是基于价值的支付计划，可能低估了不成比例地服务于社会风险人群的卫生系统提供的保健质量。有社会风险因素的患者可能需要更多的资源和护理，以实现与优势患者相同的健康结果。与此同时，在历史上，为弱势群体提供服务的卫生保健提供者的资金比为拥有商业保险的大比例患者提供服务的提供者要少。由于目前的医疗保险质量衡量和支付方案没有考虑到这些差异，为弱势群体服务的提供者可能在质量排名上表现较差，并在基于价值的支付下收到罚款。反过来，这种动态可能会潜在地增加差距。

开展这项研究并撰写这份报告的委员会制定了五项标准，以帮助CMS确定哪些社会风险因素应该计入基于医保价值的支付计划。然后，它将这些标准应用于各种社会风险因素，并确定在短期内，CMS可以解释医疗保险基于价值的支付项目中的一些社会风险因素，包括:收入、教育和双重资格;种族,种族，语言和出生;婚姻/伴侣状况及独居;社区匮乏，城市化，住房问题。委员会注意到，一些额外的社会风险因素对医疗保险基于价值的支付方案的使用提出了实际挑战，但在长期内仍值得考虑。这些因素包括财富、性别认同和性取向、情感和工具性社会支持，以及住宅和社区环境措施。

该委员会发现，CMS支付计划目前没有考虑到社会风险因素，有几个缺点，包括鼓励提供者和保险公司避免为有社会风险因素的患者提供服务，支付不足的提供者不成比例地为社会风险人群提供服务，在提供优质医疗方面投资不足。虽然在以价值为基础的支付方案中考虑社会风险因素可能会减少这些危害，但它也可能引入新的风险因素，比如降低改善弱势群体患者护理的动机。因此，委员会得出结论，重要的是要将社会风险因素对患者的潜在危害降到最低，包括监测任何特定方法的影响，以避免任何意外的不良影响。

解决委员会的四个政策目标，即减少医疗保健获得、质量和结果方面的差距;提高对所有患者的护理质量和效率;公正和准确的公开报道;以及公平补偿提供者，委员会确定了四类，包括10种方法，如何解释医疗保险基于价值的支付计划的社会风险因素。这些类别是:

• 分层公开报告，力求使消费者、提供者、支付者和监管机构能够看到社会风险患者和其他患者的护理质量;
• 调整绩效测量得分，从统计上考虑社会风险因素，以更准确地衡量真实绩效;
• 直接调整薪酬，明确使用社会风险因素衡量薪酬，但本身不影响绩效衡量得分;和
• 重构薪酬激励设计，隐性地解释薪酬中的社会风险因素。

委员会的结论是，要实现其四个政策目标，就需要在业绩衡量和薪酬方面结合报告和会计。对于与成本相关的绩效和质量绩效，围绕各种方法的权衡考虑是不同的，而用于衡量成本和效率的社会风险因素的策略可能与衡量良好结果和护理质量改进的策略不同。例如，低成本并不总是更好的，但高质量总是更好的。

“占社会风险因素巴尔的摩约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院(Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health)的委员会主席、教授唐纳德·斯坦瓦赫(Donald Steinwachs)说:“联邦医疗保险的支付不是为了掩盖存在的差距，而是让差距暴露出来。”“支付系统应该包括足够的激励，以改善社会风险人群和患者的整体质量。”

---

---