为什么保险公司拒绝你的索赔，却赔偿你邻居的索赔

去年秋天，特蕾西·斯塔尔(Tracey Stahl)因骨癌失去了一条腿的一部分，她不得不忍受不合适的假肢带来的严重疼痛，因为一个奇怪的健康保险限制:她的计划一生只覆盖一条腿。

她现在必须权衡是否要用信用卡支付近9000美元的新腿费用，因为她与保险公司就限制进行斗争。斯塔尔在纽约彭菲尔德的家中说:“我感到——说起来很尴尬——不知所措。”

凯特·莱利的左腿在4岁的时候膝盖以下被截肢，原因是罕见出生缺陷．这位圣安东尼奥居民今年31岁，享受着她有史以来最好的保险。她的计划是支付大约5000美元的大部分费用，购买一条新的跑步腿，以补充她每天使用的那条腿。

她说:“我每天都在锻炼，现在没有什么是我不能做的。”

尽管《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)为扩大和改善医保覆盖范围设立了新标准，尽管各州都在努力强制规定某些治疗的保险覆盖范围，但截肢者、自闭症儿童和其他需要某些昂贵治疗的人的保险覆盖范围仍然存在明显差异。

这些差异并不是简单地因为一些人为更好的保险支付更多的钱而产生的。相反，它们源于一些随机因素，比如某人生活在哪个州，或者谁碰巧提供了他们的保险——而且人们通常对此无能为力。联邦卫生保健法律在很大程度上让各州或为员工提供保险的雇主来决定哪些保险应该被覆盖。

这些差距可能会让患者陷入债务或迫使他们跳过治疗。它们可能会变得更加普遍医疗保健费用继续上涨，保险公司和雇主会想方设法控制这一费用。

研究人员塞布丽娜·科莱特认为，只有联邦政府采取行动才能弥补这些覆盖缺口，她认为这种情况不会很快发生。

“我认为你需要看到国会说，‘好吧，我们在这里需要更多的一致性，’”乔治敦卫生政策研究所(Georgetown Health Policy Institute)教授Corlette说。我只是不认为本届国会或近期任何国会会介入并想要这样做。”

根据全国州议会会议(National Conference of State Legislatures)的数据，各州已经通过了大约1800项要求覆盖各种治疗或疾病的规定。但这些规定并没有延伸到州外，也不适用于几乎所有大型雇主提供的自费医保。

例如，北卡罗莱纳最近成为44个要求自闭症治疗覆盖的州之一，但这对艾瑞斯·卡斯蒂略一点帮助都没有。

这位北卡罗来纳州罗利的居民说，当她得知新工作的保险不包括她9岁儿子亚历克斯的行为分析治疗时，她感觉就像被泼了一桶冷水。

这种每天数小时的治疗是自闭症儿童的标准治疗方法，它帮助亚历克斯学会了一些简单的任务，比如如何刷牙或如何和另一个孩子打招呼。卡斯蒂略担心，如果停止治疗，她的儿子会病情恶化。但每年的学费超过4万美元，远远超出了卡斯蒂略一家的承受能力。

她说:“你感觉不到一切都在你掌控之中。”

她雇主的保险是自费的，这意味着它自己支付医疗费用，而不是从保险公司购买保险。这也意味着它不必遵守大多数州的覆盖规定。

医疗顾问、前保险公司高管罗伯特·拉泽夫斯基(Robert Laszewski)说，几年来，雇主们一直在慢慢转向这种类型的保险，以帮助控制这已成为他们最大的开支之一，并避免ACA强加的一些要求。他预计，随着医疗费用的增长，覆盖范围的差距或差异将变得更加普遍。

保险公司和雇主通常会为器官移植、心脏手术和其他昂贵的手术提供保险。但对于一系列患者来说，覆盖范围仍然存在很大差异，其中还包括正在从厌食症等饮食失调中恢复的患者，以及需要通过缩胸手术缓解背部疼痛的女性。

特定治疗的成本、覆盖人群对治疗的需求以及对必要性的持续分歧有助于解释一些覆盖范围的差异。

减肥手术可以通过限制食物摄入来改善肥胖患者的健康状况，手术费用为7000至3万美元。手术的覆盖率正在提高，约翰·莫顿(John Morton)医生估计，大约75%需要做手术的患者都有相应的保险。

但根据斯坦福医学院外科医生的说法，这种覆盖的质量差别很大。一些计划只覆盖严重肥胖患者的手术，而另一些计划可能收取大约1万美元的免赔额，这可能会阻止许多人进行手术。

福利公司美世(Mercer)对大型雇主进行的一项年度调查发现，去年有40%的雇主没有为不孕不育治疗提供保险。一些公司并不认为这对一个人的健康至关重要，而另一些公司着眼于吸引和留住优秀员工，已经开始提供帮助LGBT患者怀孕的保险。

美世的高级合伙人大卫·卡普兰博士说:“我们发现雇主之间有很多差异，这让消费者非常困惑。”

特蕾西·斯塔尔(Tracey Stahl)因癌症失去了一条腿，今年1月她装了假肢，但她的腿收缩了，假肢不再适合她。这迫使她使用拐杖或轮椅时，她必须走超过短的距离。如果疼痛变得过于剧烈，她会退到床上，并保持腿抬高。

她在纽约的公共保险交易所购买了保险。她的保险公司Excellus BlueCross BlueShield说，他们在那里销售的保险范围遵循国家制定的模式。今年5月，保险公司拒绝了斯塔尔的假肢申请，7月又拒绝了她的上诉。

德克萨斯州的凯特·莱利(Caiti Riley)说，她以前的保险每四年为肢体投保2500美元，她把这比作“一记耳光”。现在她的报道太好了，她说她几乎为此感到内疚。

“我知道挑战是什么，”她说。“如果你出去，出了车祸，失去了腿，你不会为这样的事情做好准备。”

©2016美联社。版权所有。