阴道里的微生物超级英雄
过道上有一个红色的小牌子，上面写着“女性护理”。在尿失禁垫和酵母菌感染治疗之间，挤着一面墙的瓶子和包装，各种柔和的色调都有。女性除臭剂喷雾，清洁湿巾，清洗你的“私密部位”。
阴道气味可能是现代女性最后的禁忌。事实上，我开车去了离我住的地方两个镇远的SuperTarget，这样就不会在仔细检查各种清洁、除臭和重新平衡你的pH值的产品时遇到任何我认识的人阴道(我还是在隔壁过道里碰到了另一位家长教师协会的妈妈)。
这些产品背后的公司知道很多女性正在寻找方法来对抗令人尴尬和衰弱的症状，如阴道气味和分泌物。罪魁祸首通常是细菌性阴道病，这是一种你可能从未听说过的最常见的阴道感染。近三分之一的美国育龄女性在任何时候都有这种症状。可悲的事实是，这些喷雾剂、肥皂和湿巾并不能解决问题。在很多情况下，它们实际上会让情况变得更糟。
但是，当女性试图掩盖令人尴尬的气味时，一个更邪恶的真相也被掩盖了:香水细菌数以百万计的妇女及其未出生的婴儿正面临严重健康问题的风险。所有这些都让研究人员重新审视女性身体最私密的部分，以理解拥有一个健康的阴道(有些人更喜欢“最佳”)意味着什么，以及为什么它对更广泛的健康如此重要。
与其他哺乳动物相比，人类的阴道是独一无二的。大多数哺乳动物的阴道都是温暖潮湿的管道，会暴露在各种各样的环境中，包括阴茎、婴儿和泥土。然而，对于许多女性来说，一种或另一种乳酸菌已经成为主要的细菌居民。
乳酸菌能排出乳酸，使阴道环境保持在较低的酸性pH值，从而杀死或阻止其他细菌、酵母菌和病毒的繁殖。甚至有迹象表明，某些乳酸菌物种加强了阴道粘液，作为入侵者的天然屏障。
虽然没有人知道确切的答案，但研究人员推测，大约在1万至1.2万年前，当人类开始发酵牛奶并食用富含乳酸菌的酸奶和奶酪等食物时，人类的阴道获得了乳酸菌的保护。
某些乳酸菌可能已经扩大了它们的领地，在阴道中殖民——从肛门到阴道口的短距离传播。在那里，它们找到了完美的环境，一个低氧的房间，在女性的生育期，有充足的糖供应乳酸菌的食物。
在很大程度上，我们一直幸福地同居，但这是一个微妙的平衡。对阴道环境的正常侵入，如精液(导致阴道pH值上升)或月经，可以减少乳酸菌的数量，并允许其他微生物，包括与细菌性阴道病(BV)有关的微生物，蓬勃发展。
塔米的BV在她植入激素宫内节育器几周后就开始了。
像许多女性一样，37岁的塔米(化名)来自密苏里州圣路易斯郊区，在生下第一个孩子后，医生向她推荐了这种避孕设备。几周后，她注意到一些令人担忧的症状:阴道分泌物增多和鱼腥味。塔米以为自己得了酵母菌感染，吃了非处方药物，但没有好转，她就回到了妇科医生的办公室。
她的医生解释说，BV是一种生活在阴道内的细菌自然平衡的紊乱。与新人发生性关系，有多个伴侣，以及冲洗——用一袋或一瓶液体冲洗阴道——都可能导致BV，但它不被归类为性传播疾病。大多数情况下，女性如何患上BV仍然是一个大谜团。
塔米的医生给她服用了一周的抗生素，这是标准治疗方法，她的BV消失了。但是，就像美国数百万女性中大约一半的人在任何特定时间都患有BV一样，塔米的感染不断复发。她说:“我一个月吃一两次，这对我这个体育老师和教练来说太多了。”
她说:“当它出现在你身上，气味很难闻时，你只需要确保自己准备好了清洁湿巾、喷雾和卫生巾。”如果它发生了，而你没有准备好，那将是“可怕的一天”。
如果尴尬和不适还不够的话，BV还有更危险的一面。受感染的妇女感染淋病和衣原体等性传播感染(STIs)、感染和传播艾滋病毒、患盆腔炎(可导致不孕)以及其他阴道和子宫感染的风险更高。在怀孕期间，BV会使女性更有可能早产或将感染传给婴儿，这两种情况都会给婴儿带来终身问题。
更重要的是，BV在健康不平等的伤口上撒了盐，在美国，非洲裔、西班牙裔和墨西哥裔美国女性比白人女性受影响更大，贫穷女性比富裕女性受影响更大，未受过教育的女性比受过教育的女性受影响更大。
塔米现在正怀着她的第三个孩子。然而，她并不担心，因为她现在对BV非常熟悉，她知道第一个症状，并立即得到治疗。但大约一半的BV女性没有任何症状，甚至不知道自己有问题，更不用说将她们置于危险之中了。对许多人来说，她们认为这就是她们的阴道。
在她使用宫内节育器之前，塔米从未有过BV问题。她的妇科医生丹尼斯·威勒斯(Denise Willers)对她进行了标准的卫生讲座:外阴的外部清洗应该只使用水或温和的无泡沫肥皂。不要用香味、香水或泡泡浴。洗澡，不要泡澡。和冲洗?绝对不是!
任何形式的冲洗都会破坏有益细菌的平衡，并与BV风险的增加有关。关于需要清理阴道的民间传说——尤其是在性交或经期之后——经常从年长的亲戚那里流传下来。但如果不受干扰，阴道非常擅长照顾自己。
“你的阴道就像一个自我清洁的烤箱，”威勒斯说。它不需要任何特殊的帮助。
1982年，当Sharon Hillier加入西雅图华盛顿大学King Holmes的实验室时，BV被称为“非特异性阴道炎”。“这名字多疯狂啊?”希利尔说。这是一种笼统的诊断，适用于患有不明原因阴道感染的女性——而不是酵母菌感染或常见的性传播感染，如衣原体或滴虫病。
这个谜把希利尔吸引了进来。在一次以男性同事为主的头脑风暴会议上，有人建议患有BV的女性在性方面受到压抑或感到性内疚感，她知道自己需要留在这个领域。这个想法对希利尔来说是“完全疯狂的”。
“鱼腥味被认为是很常见的，这意味着你是一个性行为过度或性方式错误的女人。它给女性带来了巨大的关注，”现在仍然如此，现在是匹兹堡大学微生物学家的希利尔说。“这触及了我们对自己感觉的核心。”
霍姆斯实验室做了很多早期的工作来描述并最终命名BV。在20世纪70年代早期，霍姆斯很明显，BV是女性来到妇产科诊所的最常见原因之一。当时的治疗方法是一种阴道药膏，霍姆斯认为这种药膏“几乎没用”。1978年，他让同事特伦斯·菲弗(Terrence Pheifer)进行了一项临床试验，以确定口服抗生素是否更好用。他们没有，但在审判过程中出现了意外。
一名女性患有性传播感染和BV症状。方案是先用抗生素甲硝唑治疗感染，然后再用其他药物治疗BV。“你瞧，她的BV消失了，”福尔摩斯说。他们立即将甲硝唑替换到研究中，并表明它几乎清除了所有BV病例。近40年后，它仍然是治疗的首选。
大约在同一时间，霍姆斯实验室的成员正在研究如何诊断BV。Richard Amsel注意到，除了分泌物外，患有BV的女性阴道液体的酸性较低，并且在阴道拭子中有“线索细胞”——装饰有细菌的细胞。
Pheifer偶然发现了第三个标准，“气味测试”。他把一名BV患者的阴道液体试管带到霍姆斯的办公室，并加入了几滴氢氧化钾。“一种非常难闻、不正常的气味立即从液体中释放出来，”霍姆斯说。他隔壁的同事是一位生物化学家，他走了过来，说:“啊哈，胺!”这种细菌释放了一种名为腐胺和尸胺的化学物质，因为它们的气味刺鼻。
霍姆斯认为这种综合征应该重新命名为细菌性阴道病，大致可以翻译为“细菌太多”。满足阿姆塞尔四项标准中的三项——阴道分泌物稀薄、阴道pH值大于4.5、气味测试阳性和线索细胞——今天仍然被许多医生用来诊断BV。
1995年，希利尔和一位年轻的住院医生克雷格·科恩(Craig Cohen)表明，艾滋病毒和BV密切相关:在泰国，有BV的性工作者感染艾滋病毒的可能性是没有BV的性工作者的四倍。从那时起，流行病学家还发现，BV增加了女性感染所有其他性传播感染、早产和其他妊娠并发症的风险。
自霍尔姆斯实验室的全盛时期以来，BV研究的复兴正在进行中，这在很大程度上要归功于生活在阴道中的细菌可以轻松快速地进行基因测序和鉴定。研究人员现在可以对整个细菌群落或微生物群进行编目，并开始梳理健康阴道内发生了什么，BV中发生了什么。
他们意识到，所有的乳酸菌——长期以来被认为是保持阴道健康的——并不是生而平等的。对于一些研究人员来说，L. crispatus正在成为阴道的超级英雄。它不仅能排出两种不同类型乳酸的最佳组合，使阴道不适合其他细菌居住，而且还能强化女性阴道粘液，防止艾滋病毒和其他病原体。
更让人困惑的是，在健康女性的阴道中发现了一些被认为是BV的罪魁祸首——加德纳菌、普雷沃氏菌和阿托波菌。
2011年，莫斯科爱达荷大学的进化生态学家拉里·福尼(Larry Forney)和巴尔的摩马里兰大学医学院的微生物基因组学家雅克·拉威尔(Jacques Ravel)对近400名没有BV症状的北美女性阴道中发现的细菌物种进行了测序。他们发现了五种不同类型的细菌群落。其中四种以不同的乳酸菌种类为主，但第五种含有不同的微生物组合(包括Gardnerella, Sneathia, Eggerthella和Mobiluncus物种)，其中许多与BV有关。
令人惊讶的是，发现有几种不同的健康阴道菌群——包括一种根本不是由乳酸菌主导的菌群。
当拉威尔和福尼根据女性的种族对结果进行排序时，他们得到了另一个惊喜。对于每个种族群体，都有一种迄今为止最常见的细菌群落，大约40%或更多的女性存在。
对于白人女性来说，它是由L. crispatus主导的群落。对于亚洲女性来说，这是一个以黑人为主的时代。对于黑人和西班牙裔女性来说，这是一个多样化的选择。这些社区差异或许可以解释为什么黑人和西班牙裔女性的BV发病率更高。但拉威尔认为，我们仍然没有完全理解是什么决定了阴道健康。
他说，最终，这可能归结于每种细菌在阴道中与其邻居的组合所起的作用。“所有这些微生物群可能都非常健康。”然而，他承认，尽管在许多健康女性身上发现了多样化的社区类型，但仍然可能带来更高的风险。
福尼也不相信阴道健康就像拥有乳酸菌和酸性阴道那么简单。首先，年轻女孩和绝经后妇女的阴道酸性要小得多，仍然是健康的。
“各种各样的东西——润滑剂、精液、细菌、粪便——都会进入阴道，”福尼说。“但大多数女性在大多数时候都很健康。”他和其他微生物学家希望发现这种弹性的关键，这可能取决于阴道壁细胞、生活在那里的微生物和女性免疫系统之间的相互作用。
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2006年，生殖流行病学家詹尼弗·奥尔斯沃斯(jennifer Allsworth)着手确定美国有多少女性受到BV的影响。从一项全国健康调查和Hillier小组分析的3727份阴道棉签数据中，Allsworth显示，在14-49岁的所有美国女性中，29%的人BV呈阳性。在当时，这代表着惊人的1900万女性。
当奥尔斯沃斯按种族划分数据时，只有23%的白人女性BV呈阳性，相比之下，近三分之一的墨西哥裔美国女性和超过一半的非洲裔美国女性BV呈阳性。
她的分析还表明，在高中或高中之前停止教育的女性，以及家庭收入接近或低于联邦贫困水平的女性中，BV发病率更高。这种感染在过去6个月里洗过澡的女性中更为常见，有点令人惊讶的是，15%的女性报告从未发生过性行为。
这表明BV在某种程度上是一个“自然过程”，现在在密苏里大学堪萨斯城医学院工作的Allsworth说。即便如此，她认为某些群体中BV的高得多的比率“相当令人震惊”。是什么导致了这些差异?她说我们还不知道，但她怀疑这与社交网络有很大关系:“你接触的微生物是谁的?”
奥尔斯沃斯说，目前尚不清楚无保护措施的性行为是否总是有BV风险，或者是否取决于伴侣携带某种细菌特征。性交导致的阴道细菌的变化是自然的，“但我们真的不知道如何支持受损的阴道并使其恢复健康状态，”她说。“我们甚至不知道什么是‘健康’。”
而且，奥尔斯沃斯指出，这项工作提出的问题比它回答的问题还多:没有显性乳酸菌的女性从来没有这种乳酸菌，还是不知怎么地失去了这种乳酸菌?为什么某些细菌鸡尾酒会对BV有利呢?
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另一个巨大的健康不平等在大西洋彼岸上演。在非洲，生活贫困的黑人妇女面临着BV和艾滋病毒的双重负担。在美国的非洲裔美国女性中，BV很常见:2014年的一项研究显示，肯尼亚、卢旺达和南非约38%的女性患有BV。许多非洲女性会进行传统的阴道清洗、除臭和收紧，这就像灌洗一样，更容易导致BV。
BV使妇女感染和传播艾滋病毒的风险增加。据估计，在津巴布韦和乌干达，29%的新感染艾滋病毒的妇女中，有完全的BV，甚至只是阴道中细菌数量的改变(BV的前兆)。2012年，加州大学旧金山分校(University of California, San Francisco)产科、妇科和生殖科学教授克雷格·科恩(Craig Cohen)领导的一个团队跟踪了2200多对非洲夫妇，发现患有BV的女性将艾滋病毒传播给未感染的男性伴侣的几率增加了两倍。
维姬·杰斯珀是比利时安特卫普热带医学研究所的流行病学家，她发现非洲的BV发病率“高得惊人”，尤其是与比利时仅有10%的女性患BV相比。在过去的20年里，她和她在利物浦大学的合作者Janneke van de Wijgert一直在寻找非洲阴道不健康的答案。
临床流行病学家van de Wijgert描绘了BV如何增加艾滋病毒的风险。如果女性阴道的细菌种类增加，细菌总数也会急剧增加。这导致她的身体在阴道内增强免疫反应:它分泌炎症化学物质，召唤免疫细胞——恰巧也是艾滋病毒的目标细胞——并脱落阴道细胞。她的粘液屏障变得不那么粘稠并分解。van de Wijgert说，所有这些都会增加女性感染艾滋病毒的风险。
不幸的是，筛查和治疗BV并不是预防艾滋病毒感染的一种方法。Jespers说，从逻辑上讲，应该是这样。但有太多的混杂因素，包括在农村地区诊断BV的困难，以及使用甲硝唑治疗后的高复发率。
我们还从非洲妇女身上了解到为什么BV会因性行为而加剧。除了简单地破坏阴道环境或pH值，男性伴侣很可能还注射了生活在阴茎上的BV细菌——尤其是如果他们没有接受包皮环切手术的话。关于行包皮环切术的男性是否能降低艾滋病毒感染风险的研究还表明，包皮环切术可以降低其女性伴侣的BV复发率。
不难理解，我们不断地与性伴侣交换微生物。然而，科恩发现，在性行为前用甲硝唑治疗男性，甚至在阴茎上涂满酒精手胶，并不能保护他们的伴侣免受BV复发。
非洲的研究让研究人员为这些妇女寻求更好的解决方案。和其他人一样，van de Wijgert认为解决办法在于找到合适的细菌在女性阴道中安家。2014年，她发现，在卢旺达性工作者的阴道中，crispatus占主导地位的人不太可能感染艾滋病毒和其他性传播感染。这种细菌甚至可能在某种程度上保护了艾滋病毒阳性的性工作者的客户，因为这些女性也不太可能通过阴道传播艾滋病毒。
带着这个想法，van de Wijgert目前正在卢旺达测试两种阴道益生菌产品，看看它们是否能防止BV复发。这两种产品都是插入阴道的胶囊，在欧洲可以在柜台上买到。然而，它们含有在阴道和肠道中都发现的乳杆菌菌株，其中一些在阴道有效定植的记录很差。在美国，科恩已经启动了一种阴道益生菌的下一阶段临床试验，这种益生菌含有crispatus，称为LACTIN-V。
马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯大学研究阴道粘液的生物物理学家理查德·科恩说:“没有良好的阴道微生物群对健康的负担是巨大的。”他指出，非洲很少有女性携带crispatus。他说，一种有效的、长期的BV治疗方法将挽救妇女和她们的孩子的生命。“只要我们能帮助更多的女性，更多的时间，让她们的阴道里有crispatus乳杆菌，那么世界就会变得更美好。”
科恩有充分的理由感到如此热情。他和他的合作者，来自教堂山北卡罗来纳大学的Samuel Lai，已经发现了BV如何使女性容易感染艾滋病毒和其他致命感染的一些初步线索。
去年，他们和同事们发现，来自31名女性的新鲜粘液样本在实验室培养皿中捕获艾滋病毒颗粒的能力差异很大。在一些样本中，病毒颗粒迅速穿过和阴道一样宽的黏液层，大约是百分之八毫米。
这是一个巨大的线索，对于像塔米这样的女性来说，细而流的分泌物不仅是一种讨厌的事情，需要每天更换多次衬垫，这是对她身体自然保护能力的背叛。
并不是所有的粘液样本都表现相同。在其他细胞中，艾滋病毒颗粒被紧紧粘住，就像固定在明胶中一样——Lai和他的同事计算出一些粘液可以捕获超过89%的病毒颗粒。这些粘稠的粘液样本中d -乳酸含量较高，d -乳酸是一种乳酸，不是由人类产生，而是由某些细菌产生。这表明粘液的强度取决于不同的阴道细菌。
从细菌组成来看，这些女性的样本可以整齐地分为三组。能够阻止艾滋病病毒传播的基因主要是L. crispatus。另外两种乳酸菌的d -乳酸含量较低，即使它们含有其他种类的乳酸菌，如L. iners，也能让艾滋病毒直接渗透。
长期以来，妇科医生一直认为，阴道细菌中含有乳酸菌的女性都是健康的。但是Lai说，带有liners的女性可能和带有BV的女性一样容易感染艾滋病毒，这一发现“真的震惊了”他。
换句话说，女性阴道内的乳酸菌种类可能意味着艾滋病毒感染和保护之间的区别。
尽管艾滋病毒是一种非常可怕的传染病，但根据赖的说法，它“在传播过程中是一个懦夫”:平均来说，通过性行为暴露多次——估计在100到1000次之间——只需要一到两个病毒颗粒就能成功感染宿主。由于传播的可能性如此之低，通过增强粘液屏障来减少病毒流向阴道壁的方法将有效地减少艾滋病毒的传播，赖说。
“我们可能低估了带有crispatus的女性对艾滋病毒和其他性传播疾病的防御能力，”Lai认真地点着头说。“阴道是我们想要战斗的战场，因为那里是艾滋病毒最脆弱的地方。”
来自圣路易斯华盛顿大学的更多证据表明，某些细菌可以改变阴道粘液，使女性更容易受到感染。
在那里，微生物学家阿曼达·刘易斯(Amanda Lewis)和她的生化学家丈夫、研究伙伴沃伦·刘易斯(Warren Lewis)发现，BV阴道液中称为唾液酸酶的酶可以咬掉阴道粘液中发现的抗体成分的末端。通常情况下，这种抗体扮演着哨兵的角色，识别外来入侵者，并将它们标记给免疫系统。但BV活性使抗体更易降解。
路易斯夫妇还证明了阴道加德纳菌能产生唾液酸酶，这种酶能切断粘蛋白表面的糖分子末端，粘蛋白是粘液的关键组成部分。阿曼达怀疑，这种抗体的退化和阴道粘液的消化使BV患者容易受到更严重的感染。
现在，她和她的同事Nicole Gilbert将使用加德纳菌感染的小鼠模型，该模型具有BV的几个特征，以调查这种感染是否会使小鼠面临普雷沃氏菌和B组链球菌感染的风险，这些感染可导致孕妇的子宫和胎盘感染。子宫感染是导致早产的常见原因，但人们对阴道细菌如何穿过保护子宫的粘液屏障知之甚少。
虽然早产(定义为妊娠37周之前出生)是美国婴儿死亡的主要原因，但关于是什么引发了早产或如何预防早产，几乎没有答案。在美国出生的婴儿中，十分之一是早产，但在低收入的黑人社区，这一比例更高——在圣路易斯市中心，15%的婴儿早产。在28周之前出生的婴儿中，许多存活下来的人会患有慢性哮喘、脑损伤或失明等终身健康问题。
路易斯夫妇决心让他们的实验为女性带来更好的选择。
在美国，BV对低收入的少数族裔女性来说是一个巨大的问题，不仅关系到她们的性健康和生殖健康，而且关系到她们的生活质量。圣路易斯的传染病医生Hilary Reno认为，她的病人有时会因为患有某些疾病而感觉受到了惩罚。她说，这些疾病在研究中经常被忽视，因此很少有有效的治疗方法。雷诺说:“目前还没有一个倡导保持阴道健康的组织。”
她认为BV是一种健康不平等，它加剧了非裔美国人社区的问题，该社区已经面临着较高的早产率和某些性传播感染的高发病率。
Reno并不担心招募女性参加LACTIN-V试验，该试验旨在测试L. crispatus预防BV复发的能力。她从以前的研究中了解到，在她的社区中，许多非裔美国妇女与BV斗争(或认识有人与BV斗争)，并希望帮助找到更好的治疗方法。此外，有BV的女性几乎每天都来她监督的当地免预约性健康诊所，因为这既方便又免费。
乳素- v是一种冷冻干燥的crispatus乳酸菌粉，最初是由一家名为Osel的加州公司从一名健康女性身上分离出来的。它是通过一个类似卫生棉条的设备输送的。在最初的研究中，女性发现这种细菌使用起来简单舒适，18名女性中有11名被crispatus感染。
克雷格·科恩认为，由于缺乏对BV的高效治疗，大多数人都没有注意到这一重大健康问题。我们没有办法打破BV、HIV和早产之间的联系，因为我们目前的治疗方法使三分之一到三分之二的女性仍然遭受痛苦。科恩说:“除非我们有更好的治疗方法，使绝大多数女性在六个月或更长时间内没有bv，否则我们不会看到突破。”“我们不仅需要更好的抗生素，还需要更好的方法。”
当塔米闻到一股明显的气味时，她在女生更衣室里试图温和地教育她的高中生。她把他们拉到一边，确保他们明白这是由细菌引起的问题，他们的医生可以治疗它。但当她去夜总会时，女人们在厕所里拿另一个女人开玩笑(“她真讨厌!她不洗澡!”)，塔米发现要大声说出来更难了。
“我一直想说点什么，但那就把你放在那里了。当我说一些事情的时候，他们会说，‘你怎么知道的?’”她说。“这仍然是一个非常私人的问题。”她还在卧室里挣扎着向她的伴侣解释自己的情况。“你不能做口交，在它消失之前你什么都做不了，”她说。“医生建议不要发生性行为，但我认为你不能告诉fiancé或丈夫。”
和科恩一样，路易斯夫妇和科恩夫妇都认为，在我们有更好的BV治疗方法之前，在这些问题上不可能取得真正的进展——这种治疗方法可以治愈大多数女性。沃伦·刘易斯说:“那样的话，女性就不会一直去买硼酸和顺势疗法栓剂，也不会一直去看妇科医生。”
科恩可以预见，未来甲硝唑凝胶和乳素- v等产品可能会在柜台上一起销售，这将使BV出现在药店的过道上，出现在杂志广告页上，更重要的是，出现在人们的脑海中。这种治疗方法不仅将在美国1.4亿美元的BV市场中占据很大的份额，而且还将为那些在货架上购买除臭剂、湿巾和清洁剂的女性带来真正的解脱，这些产品对治疗感染没有任何帮助。
它也可以让BV走出阴影。“我们需要控制它，”塔米说。“所以女性可以治疗它并谈论它。它应该就像酵母菌感染一样，并不是一个可耻的问题。”
