新的ASTRO指南建立了口咽癌放疗治疗的护理标准

美国放射肿瘤学协会(ASTRO)今天发布了一项新的口咽癌管理临床指南。该指南“口咽鳞状细胞癌的放射治疗:ASTRO循证临床实践指南”可免费获得实用放射肿瘤学， ASTRO的临床实践杂志。

从临床试验和其他前瞻性研究中汲取数据，建议解决使用放射治疗（RT），也称为放射治疗，以治疗肿瘤口咽在各种情况下。新临床实践指南包括最佳放疗剂量和分级计划、化疗与放疗的结合以及诱导化疗的作用。

口咽鳞状细胞癌(OPSCC)正迅速成为最常见的诊断头颈部恶性肿瘤。预计到2020年，用于治疗头颈部癌症的放射肿瘤学家的需求将比2010年增加近20%。(1)典型的OPSCC患者在过去的几十年中发生了改变。从1988年到2004年，人乳头瘤病毒(HPV)相关的OPSCC的比率上升了200%以上，而HPV阴性的比率疾病下降了一半。(2) hpv阳性OPSCC患者的估计死亡风险比hpv阴性患者低50%，这在很大程度上是由于hpv驱动的疾病更有利的生物学特性，但也因为这些患者在被诊断时往往更年轻和更健康。(3)

“在过去的几十年里，治疗计划和技术的进步，以及‘典型’口咽癌患者的转变，导致了这些患者治疗结果的显著改善，”医学博士、公共卫生硕士David J. Sher说，撰写该指南的工作组的联合主席和达拉斯德克萨斯西南大学的放射肿瘤学家。“尽管取得了这些进展，但是，对头颈部这一敏感而复杂的区域的治疗往往会导致短期、长期和潜在的终身副作用——随着患者群体趋于年轻化，这一副作用变得更加突出。”

Avraham Eisbruch医学博士说:“放射治疗是口咽肿瘤初级治疗中最常用的治疗选择。”Avraham Eisbruch博士也是该工作组的联合主席，也是密歇根州安娜堡的密歇根大学放射肿瘤学家。“我们制定了当前的指导方针，以解决放疗肿瘤学家在治疗口咽癌时面临的关键问题，包括何时使用化疗，以及确定的和术后放疗设置的适当剂量和分级计划。”

该指南首先提出在治疗性放疗的基础上增加化疗，建议IV期或III期伴有大体积肿瘤的患者同步放化疗，但不建议I-II期患者同步放化疗。按疾病分期的建议如下:

• IV期:接受明确放疗的IVA-B期肿瘤患者应同时接受高剂量间歇顺铂治疗。医学上不适合用大剂量顺铂的晚期患者应同时接受西妥昔单抗或卡铂-氟尿嘧啶治疗;这些患者可以考虑每周使用顺铂，但需要注意的是，支持其使用的前瞻性证据有限。同时接受放化疗(CRT)的患者不应同时接受西妥昔单抗，也不应在该人群中使用动脉内化疗。
• III期:接受明确放疗的III期OPSCC患者应同时接受T3 - N0-1肿瘤的系统性治疗。对于体积较大且有局部复发风险的T1-T2 N1肿瘤，可以考虑采用CRT。对其他III期患者的全身治疗可能传递不必要的毒性。
• I-II期:对于接受明确放疗的I-II期OPSCC患者，由于缺乏证据支持其用于早期疾病，不推荐同步系统性治疗。

该指南还为原发性OPSCC术后放疗和放化疗的使用提供了指导。对于存在疾病复发的病理危险因素(如手术切缘阳性或术后淋巴结阳性)的患者，建议术后或辅助放疗，尽管强烈建议仅对高危患者同步放化疗。按治疗类型和风险级别提出的建议如下:

• 高危患者同步系统治疗:对于手术切缘阳性和/或囊外扩张的患者，系统治疗，特别是高剂量间歇性顺铂，应与术后放疗同时实施。对于不能耐受大剂量顺铂的术后患者，可给予每周顺铂。不能耐受顺铂同步放疗的术后患者不应常规接受同步化疗。现有的前瞻性数据不支持使用西妥昔单抗、同时使用每周卡铂或常规同时使用每周多西他赛与术后放疗，尽管临床试验正在研究这些替代药物。
• 低风险患者的辅助治疗:同步放化疗不应常规用于中风险疾病。强烈建议局部复发风险显著的OPSCC术后患者使用辅助放疗，但仅在局部失败风险不确定的情况下(如病理N1病、神经周浸润、淋巴血管浸润)有条件地推荐使用。只有当临床和手术结果提示局部复发的风险特别显著时，辅助放疗才可以提供给没有常规不良病理危险因素的患者。

该指南还概述了基于治疗方法、疾病概况和复发风险的最佳剂量和分步计划。治疗设置的建议如下:

• 明确的RT：阶段III-IV OPSCC的患者应接受累积剂量为70颗灰色（GY）的累积剂量，七周内以2-GY每日级数的阳性肿瘤部位和阳性节点，以及递送的等效剂量为50 Gy在肿瘤蔓延的风险下，在2GY的每日分数到周围地区。对于阶段IV A-B患者，不接受并发全身疗法的患者，建议改变分馏时间表（加速或高压）。对于正在进行并发CRT的阶段IV A-B患者，可以实施标准或加速分级。改变的分馏也应用于T3 N0-1疾病的患者未接受并发趋化性的患者，并且可以用于T1-2 N1或T2 N0疾病的患者以高风险复发。
• 术后/辅助放疗:术后复发风险高的OPSCC患者(如手术切缘为阳性的患者)应接受总剂量为60 - 66gy的放疗，以每日2 Gy的剂量递送至阳性切缘和结外延伸区域。未同时进行全身治疗的高危患者应接受该范围的上限，术后切缘阴性患者建议60 gy总剂量。
• 早期t期扁桃体癌:对于伴有早期扁桃体癌的OPSCC患者，特别是侧位良好的T1-2 - N0-1肿瘤，强烈推荐同侧放疗，即只治疗一侧口咽区。这是有条件推荐的患者一侧T1-2 N0-2a疾病无证据的囊外延伸。

该指南还阐述了诱导化疗(IC)在治疗OPSCC中的作用，检查了3个已发表的随机试验，分别检查IC和CRT对该疾病的治疗。由于这些试验均未发现IC后总生存率的改善，且均发现IC后毒性增加，因此指南强烈建议IC不应常规给药病人OPSCC。

该指南基于对1990年1月至2014年12月期间发表的研究的系统文献综述。从PubMed检索到2,615篇摘要，符合纳入标准的119篇文章被抽取到证据表中，由一个由口咽癌专家组成的16人工作组(包括放射肿瘤学家、医学肿瘤学家、耳鼻喉科专家和一名患者代表)进行评估。经过六周的公众评论期，ASTRO董事会批准了临床实践声明。该指南已获得欧洲放射治疗与肿瘤学会(ESTRO)和美国临床肿瘤学会(ASCO)的认可。

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