Astro问题在早期肺癌中使用立体定向辐射的指导

美国辐射肿瘤学会（Astro）发布了今天早期肺癌的立体定向体放射治疗（SBRT）的新临床指南。虽然SBRT是目前无法接受手术的患者外周定位肿瘤的护理标准，但新指南涉及患有治疗疗效治疗的高风险临床情景的医学患者的SBRT的适当性。该指南还审查了SBRT为中心位于肿瘤的作用，因为与外周肿瘤相比其独特的风险。该指南可作为免费访问文章提供实用辐射肿瘤学， ASTRO的临床实践杂志。

SBRT是一种先进的外部光束放射疗法，它使用复杂的规划技术非常精确地向肿瘤提供极高剂量的辐射。这种高精度使得SBRT显着有效地在留下肿瘤周围的健康组织，这尤其重要肺肿瘤。对于不适合早期阶段的患者肺癌SBRT为治疗目的的治疗提供了一个可行的选择，因为它提供了良好的结果和低毒性。与传统的外束放射治疗相比，SBRT通常在5个或更少的疗程中实施，或分段。

借鉴回顾性和预期研究和可用随机临床试验的数据，该指南提供了有关适当使用SBRT用于早期非小细胞肺癌（NSCLC）的循证建议。该指南的主要目标是解决不能忍受在高风险临床情景中定制SBRT的手术的患者的SBRT，例如在先前的手术后进行救助治疗放射治疗，侵入肿瘤胸壁或非常大的肿瘤。该指南还详细介绍了针对中央肺肿瘤的SBRT的原理，因为与在外周位于肿瘤的治疗相比时，这些肿瘤的治疗具有独特而显着的风险。此外，虽然指南的重点是患者无法操作的患者，但可操作患者中的SBRT的适当性也得到了解决，因为它是辩论和争议的领域。

该指南首先探讨了SBRT作为可手术治疗的早期NSCLC患者(如T1-2、N0)不同亚群的手术替代方案的适宜性。对于“高”和“标准”手术相关死亡率风险的患者，建议不同，如下:

• 标准风险对于预期手术死亡率低于1.5%的I期NSCLC患者，不推荐SBRT作为临床试验设置之外的手术替代方案。对于这些患者推荐的治疗仍然是叶切除术和系统的纵隔淋巴结评估。
• 高的风险对于I期NSCLC患者，手术并发症或死亡率风险较大，或无法忍受肺叶切除术但可以进行肺叶下切除术的患者，SBRT作为手术替代方案的讨论得到了支持。提供者应告知患者，虽然SBRT短期治疗相关风险可能较低，但长期结果(即超过3年)尚未得到文献的证实。
• 胸外科医生应该评估任何有可能进行医学手术的早期NSCLC患者，并考虑SBRT，最好是在多学科背景下，以减少潜在的专科偏见。

对于医药患者，建议基于肿瘤位置，大小和类型以及治疗史而有所不同。指南如下：

• 中心位于肿瘤S：中央肺肿瘤的SBRT是合适的，但毒性的相关风险取决于总剂量和分馏时间表;因此，SBRT应通常在四个或五个级分中作为总剂量的函数递送。除了所选择的分馏外，应适当考虑的是使用终身肺肿瘤的立体定向治疗，鉴于罕见但潜在严重不良事件的风险，涉及近距离或涉及特定的关键结构，例如呼吸道，心脏和食管。在其附近进行高剂量治疗。应使用较高数量的低剂量级分来通知患者，如临床介绍所认为适当。
• 大肿瘤：SBRT有条件地推荐用于大于5厘米的肿瘤，这些肿瘤不适合手术切除，尽管患者应咨询随后的招待和遥远故障的风险。
• Non-biopsied病人:当活检可能被用来确定肿瘤的恶性时，SBRT可以被考虑用于不能或不愿意接受活检但有适当的影像学研究支持癌症诊断的患者。这些病例应在治疗前在多学科肿瘤委员会进行讨论。
• 多发性肺癌（MPLC）/肺切除术患者：患有先前切除肺癌的患者，单独或繁殖，和/或接受肺切除术（这是对肺癌的肺切除术（其手术除去），现在在其余肺部有新的原发性肿瘤（或肺）可以考虑SBRT作为疗效治疗选择，尽管SBRT的肺部毒性率可能较高，但剩余肺组织量的函数。

对于医学上可待管理的患者，指南还概述了SBRT技术如何针对肿瘤邻接关键结构的高风险，从而可以实现适当的肿瘤控制，同时最小化对这些相同结构的风险。指南如下：

• 肿瘤位于纵隔结构附近对于接触气管或近端支气管树的肿瘤，或靠近心脏和心包的肿瘤，SBRT应在治疗计划中使用四或五分。对于食管附近的肿瘤，虽然数据比较有限，但建议采用类似的治疗方案，并鼓励医生通过高度适形技术将对食管的辐射剂量降至最低。在这些情况下，患者应被告知可能危及生命的毒性。
• 肿瘤触摸或入侵胸壁：对于触摸胸壁的早期肿瘤，SBRT是一个适当的治疗选项，尽管患者应咨询1-2级胸壁毒性的风险。对于侵入胸壁（CT3）的肿瘤，支持SBRT，因为它似乎有效而没有过度增加的胸壁毒性。

最后，该指南考虑了SBRT作为药物不能手术的复发早期疾病患者的挽救性治疗的作用。根据治疗历史的不同，建议如下:

• 以前的常规放疗：基于有限的证据，有条件地建议仔细选择患者的SBRT，并证明良好的局部对照具有可接受的毒性剖面。然而，患者应咨询潜在的重要意义，包括致命，副作用以及区域和遥远的风险。
• 以前SBRT：重复SBRT在高度选择的患者人口中可能是可行的，并且是一种高度个性化的决定。对于该患者的这种子集存在非常有限的数据。辐射肿瘤学家应在启动治疗前仔细评估循证患者，肿瘤和治疗因素，因为重复SBRT的毒性影响很重要。
• 以前的Sublobar /有限切除：与其他疾病情景中的重复SBRT一样，在有限的外科切除后使用SBRT存在有限的数据;SBRT可能是可行的，但治疗医师应在个人的基础上仔细称重患者和疾病特征。

“随着较长的寿命预期和更复杂的诊断工具，我们已经看到早期肺癌发病率升高，包括无法接受手术的患者或选择不这样做的患者。SBRT为这些患者提供了一种选择, who otherwise may not have received curative, definitive treatment," said Gregory M. M. Videtic, MD, co-chair of the task force that authored the guideline and a radiation oncologist at the Cleveland Clinic. "Increasing access to this potentially life-saving treatment is essential to improve outcomes for the growing population of early-stage NSCLC patients."

“NSCLC是一种复杂的疾病，具有很多患者的异质性。本指南加强了SBRT作为医学患者的护理标准，但它还检查了SBRT在较不较少的传统临床情景中的安全性和功效，如患者巨大的肿瘤或经常性患者早期疾病，“Megan E. Daly，MD也是在加利福尼亚州Carifornia大学的工作组和辐射肿瘤学家的联合主席，加利福尼亚州萨克拉门托大学。

该指南基于对1995年1月至2016年8月期间发表的研究的系统文献综述。PubMed共检索到402篇摘要，由18名专家组成的工作组对172篇符合纳入标准的文章进行了评估肺癌症包括放射肿瘤学家、外科医生和病人代表。经过一段时间的公众评论后，ASTRO董事会批准了临床实践声明。该指南已经得到了国际肺癌研究协会(IASLC)、欧洲放射治疗和肿瘤学会(ESTRO)以及澳大利亚和新西兰皇家放射医师学院(RANZCR)的认可。

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