双重预约:外科医生同时对两个病人做手术

几十年来，这种备受争议的做法在许多教学医院都是标准做法，其安全性和伦理基本上是毋庸置疑的，而受影响最严重的人——接受手术的人——对其存在一无所知。

但在过去的两年里，这个问题重叠了手术——医生操作在不同的房间在同一时期两个病人——引发了一场激烈的辩论在医学界,吸引强大的参议院财政委员会,负责审查的医疗保险和医疗补助,并促使一些医院,包括弗吉尼亚大学,限制这种做法。

称为“运行两个房间”——或者重复,同时发生或并发手术——实践在教学医院资深主治外科医生代表学员——通常是居民或同伴——执行部分的一个手术,主治外科医生在第二个病人在手术室工作。有时高级外科医生甚至不在手术室里，而是在别处看病人。

医院决定是否允许这种做法，并主要负责监管。医疗保险的计费规则允许在每个手术的关键部分期间主治医生在场——而这部分是由医生定义的。虽然很多专业都有这种情况，但在骨科、心脏外科和神经外科，重复预约被认为是最常见的。

2015年10月，《波士顿环球报》(The Boston Globe)对哈佛大学(Harvard)著名的马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)的同步手术进行了详尽调查，让这个问题进入了公众的视野。医院官员对这个故事的真实性进行了激烈的争论，他们辩称自己的治疗是安全和适当的。

这篇文章详细描述了一些医生和其他医院工作人员对并发症的担忧——包括一名瘫痪的病人和两名死亡的病人——可能与10年来的重复预订有关。它描述了在麻醉下等待很长时间的病人和无法找到的外科医生，留下住院医师或同事在没有监督的情况下进行手术。

签署了标准同意书的患者表示，他们没有被告知他们的手术被重复预定;一些人说，如果他们知道的话，他们永远不会同意。

在南佛罗里达州，纳什维尔和最近，西雅图的案件中，这种做法也占据了众所周知。

批评这种做法的人包括一些外科医生和病人安全倡导者，他们说，重复预订增加了不必要的风险，损害了信任，并主要使专家们变得富裕。他们说，手术不是计件工作，不能像火车那样安排时间:意外的并发症并不少见。

密歇根大学卫生系统(University of Michigan Health System)的外科主任迈克尔·穆赫兰(Michael Mulholland)说，所有患者“都应该得到医生唯一的、全神贯注的关注，这比其他所有的考虑都重要。”该机构十年前就停止了重复预约。穆赫兰说，当病人的切口正在闭合时，外科医生可能会离开手术室。一个计算机化的系统记录了医生的进出。

“如果他们甚至不会在房间里，那么看看你的外科医生并没有做任何好处，”消费者联盟安全患者项目主任Lisa McGiffert说。“我们都知道多任务处理的危险。如果您拥有最专家的人进出，这会增加一层危险。”

印第安纳州的整形外科医生詹姆斯·里克特(James Rickert)认为，重复预约是一种诱骗手段。“它持续下去的唯一原因是病人睡着了，”里克特说。他是医生组织“以病人为中心的骨科学会”(Society for Patient-Centered Orthopedics)的主席。

他补充说:“有一个伙伴，这样你就可以开两个房间，这有助于增加你的收入。”“你可以为6个手术买单:你做3个，那个人做3个。”医疗保险要求并由外科医生指定的手术关键部分可能意味着“在10秒内放入并检查两颗螺钉”。

这一做法一直是少数研究的主题，结果好坏参半。该做法的捍卫者说，它可以安全地进行，并让更多的患者得到治疗。

“为我们确保（所有手术）以最高质量完成的，这对我们来说是非常重要的，”秘书长秘书长秘书长秘书长秘书长邓恩说。官员在他的医院，邓恩在最近的一次采访中表示，“从未追溯了质量问题”并发手术，这涉及少数程序。

邓恩说，麻省总医院遵守所有适用的指导方针和规定。医院现在明确要求医生告知患者手术是否会重叠，这是同意过程的一部分，可能在手术开始前就会发生。

1月份，一个波士顿陪审团发现，一位未能通知一个45岁的金融分析师的大规模脊柱外科医生，他运行两个房间并不对患者随后的四折地区负责。

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没有人知道全国的4,900家医院获得医疗保险费 - 其中约1,000名教学医院 - 允许参议院财务委员会在最近的一份报告中注意到。委员会呼吁医院采用更强大的政策和同意形式，超越了不透明的样板陈述，否定了广泛许可，而无需指定谁在做什么。报告指出，并发手术也可能发生在门诊手术中心和非教学医院，并且它可以涉及不被医疗保险覆盖的患者。

这种做法让一些初级保健医生和一位资深医学伦理学家感到惊讶。

纽约大学医学院(NYU School of Medicine)生物伦理学教授亚瑟·卡普兰(Arthur Caplan)说，“我当然知道，在很多手术中，可能会牵涉到住院医师。”(纽约大学朗格尼医学中心不允许同时进行手术。)“但我有点吃惊，因为主治医生并不在房间里。”

支持者说，重叠手术可以提高效率，更好地利用外科医生的宝贵时间。

“大部分手术是基于团队的，”美国外科医生（ACS学院）执行董事David Hoyt表示，去年发出了治疗并发手术的指导方针。在很大程度上类似于Medicare规则，指导方针的国家应该向患者通知患者。

罗伯特·西玛(Robert Cima)是梅奥诊所(Mayo Clinic)的一名结直肠外科医生，也是外科结果研究的医学主任。他说，自从100多年前梅奥诊所成立以来，重叠手术就一直在安全使用。他最近参与撰写的一项研究发现，梅奥医院的1.1万例重叠手术的死亡率并不比非重叠手术高。

Cima说，允许合格的初级医生执行部分手术，对于“培训下一代外科医生”至关重要。他说，决定手术的哪个部分至关重要应该留给外科医生，而不是由联邦医疗保险(Medicare)或保险公司来定义，因为每个病人的情况可能不同。

但是L.D.诺福克东部弗吉尼亚医学院的ACS和手术董事长的过去总裁表示，效率与并发效率很少。“除非你已经结束，除非，外科医生应该在那里，”他说。“大多数（外科医生）正在为生活方式而这样做。”

印第安纳州的Rickert和Britt说他们认为他们认为是一种双重标准的困扰：很少有外科医生将同意自己或亲戚的做法。“这种情况发生在医疗补助患者身上，”Rickert说，“不是伴侣的妻子”。

他主张，联邦医疗保险和保险公司将需要主治医生参与的关键部分定义为从切口开始到结束的全过程，而这通常是由住院医生完成的任务。“关键因素不应该取决于当晚外科医生是否有歌剧票。”

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一些外科医生说，他们对重复预约与一种被称为“幽灵手术”(ghost surgery)的做法的相似之处感到困扰。在这种手术中，病人通常是在出了问题之后才知道，为他们做手术的不是自己雇的外科医生，而是别人。

今年4月，西雅图的一个陪审团判给一名麻醉师和她的丈夫850万美元的赔偿，因为他们做了一次拙劣的腹部手术，导致阴茎毁损。在他的手术后，这对夫妇发现，手术的关键部分是由一个同事完成的，而不是他明确表示同意的资深外科医生。

纽约州奥尔巴尼(Albany)的头颈外科医生斯坦利·夏普夏(Stanley Shapshay) 2016年与人合著了一篇反对同步手术的社论，他说，“我一直以告诉病人，从他们睡觉到醒来，我都会在他们身边为他们服务为荣。”

奥尔巴尼医学院(Albany Medical College)耳鼻喉科教授夏普夏(Shapshay)说，在手术的“非关键”部分，很多事情都可能出错，尤其是如果住院医生或医生没有受到监督的话。他说，一条大动脉或神经可能会被意外切断。“等外科医生来的时候，伤口已经造成了。”

Shapshay观察到，学员的情况各不相同。“有些很好，有些还行，有些需要更多经验。”

几年前他在东南部一家医院的经历更强化了他的观点。他拜访的一位高级外科医生告诉他的家人手术进行得很顺利后，手术进行到一半就离开了。当他和Shapshay正在喝咖啡时，外科医生收到了紧急传呼，不得不赶回手术室处理严重的呼吸问题。这家人后来只被告知发生了一件意想不到的事情，而不是主治医生不在房间里。

“这很清楚地说明了我，你不会离开或直到患者离开或者，”Shapshay说。

医生公司(Doctors Company)负责患者安全和风险管理的高级副总裁罗宾·戴蒙德(Robin Diamond)表示，充分的知情同意至关重要。这家位于加州的医疗事故保险公司已经开始追踪与重叠手术相关的医疗事故索赔。她预计此类诉讼将会增加。

拥有护理和法律学位的戴蒙德说:“我认为手术可以安全进行，而且在很多情况下都是安全的。”但她说，计划开设两间病房的外科医生应该至少提前一周获得患者的明确同意，而不是像通常那样，在手术前一天或手术当天，以便有时间重新考虑。

“知道谁在做手术是病人的基本权利，”戴蒙德说。

病人似乎不喜欢重叠手术。哈佛大学研究人员最近进行的一项在线调查发现，在1454名受访者中，只有不到4%的人听说过并行手术，只有31%的人支持这种做法;95%的受访者表示，应该提前披露。

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在马萨诸塞州总医院的事故发生后，弗吉尼亚大学的管理人员表示。决定是时候在很大程度上取消所有专业的同期手术;这种做法在矫形外科中最为常见。

弗吉尼亚大学负责健康事务的执行副总裁理查德·香农(Richard Shannon)说，作为结束同时进行手术的回报，医院高管一致认为，整形外科医生不会“处于劣势”。这个过程的一部分包括彻底改变手术的安排方式。

“这是一个重要的警钟，”香农谈到这场争议时说。“我们想重新设计我们的系统以消除风险”作为更大的患者安全努力的一部分。

Shannon说，由于取消了大多数并行手术，2016年的手术数量比2015年增加了560台，使用的手术室数量相同。“并发性掩盖了一个效率问题，”香农说。的努力。“有很多浪费。”

他说，“这揭幕”重叠手术的城市传奇更有效。“就像医疗保健中的许多东西一样，如果你申请严谨，纪律的方法，你可能会得到你没想到的答案。”

马克特和其他人建议病人谁想避免重叠，提前询问详细问题，并以书面形式提出他们的要求。

“如果你说，‘我只想让你来做这个手术’，医生通常会去做，”里克特说。“他们想要生意。”

他还建议询问:“你会在我手术的整个过程中都待在手术室里吗?”然后在手术当天在手术室的护士面前重复这句话。“如果医生不愿意同意，你就用脚投票。”

如果外科医生说他或她将“在场”或“立即可用”，病人应该询问这是什么意思。这可能意味着外科医生在医院校园的某个地方，但不在你的手术室里，甚至不在你的手术室附近。

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