责任常常归因于其他病人安全事件报告

当初级保健工作人员报告病人安全事件,他们经常指责,而不是系统故障的行为个体,根据一项新的研究。因为害怕责备和惩罚是预防卫生保健工作人员,特别是在医院,利用事件报告系统交流病人的安全担忧,英国研究人员探索的本质从初级护理事件报告指责自己。

他们分析了事件报告来自英格兰和威尔士国家报告和学习系统根据预先确定分类系统来描述事件类型,分摊因素,结果和危害的严重性。

医疗保健专业人员使事件报告责任归因于一个人在45%的情况下(n = 975/2148;95%可信区间,43-47百分比)。在36%的情况下,记者的错归咎于他人,而2%的记者个人责任。指责针对其他人更有可能在卸货计划,沟通,推荐,和诊断和评估事件,通常与事件有关投诉是预期。

高频率的责备在初级护理事件报告,作者建议,可能反映了卫生保健文化导致责备和惩罚。改善患者安全通过分析事件报告和识别领域的学习需要转向一个文化识别系统故障而不是责备个人,他们的结论。

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