使用普通的病人安全协议可以减少严重的停尸错误

新的研究调查了在病人死后遗体管理中发生的严重事件，得出结论说，通过应用从现有的病人安全工作中学到的经验教训，可以改善太平间的安全护理。该研究于今日由英国《金融时报》发表皇家医学学会杂志该研究分析了2002年4月1日至2013年3月31日期间英格兰向国家NHS数据库报告的132起事件。这项研究被认为是第一次系统地调查这种性质的严重事件。

研究中涉及的事件与病人遗体的储存、管理或处置有关。其中包括25个尸检错误，或者说是尸检错误身体， 31起与处理尸体有关的事件。其中，25具尸体被错误地从太平间移交给殡仪馆，其中9具被错误的家庭埋葬或火化。该研究报告的所有事件中，近四分之一涉及胎儿。

该研究的主要作者Iain Yardley先生是Evelina伦敦儿童医院的儿科和新生儿外科顾问，他说:“这仍然是一个非常敏感和有争议的领域，这是对以病人为中心的护理质量的严格测试。”如果一家医院的董事会及其高管在管理他们宝贝孩子的遗体时，让父母失望，他们就无法在这方面宣扬自己的价值观。”

研究人员发现，报告的所有事故的潜在原因都与已知的与死亡前发生的安全事故相关的原因相似。这些问题包括在遵守协议和程序方面的弱点或失败、沟通不畅和非正式的工作做法。

亚德利表示:“涉及尸体的严重事件并不常见。然而，我们的研究结果对负责殡仪馆服务管理的人员提出了警告，如果不减轻这些风险，不检查错误，这些服务固有的重大风险和可能发生的破坏性事件可能会发生。”

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