“不可逆转的昏迷”仍然是一个有争议的领域

1968年8月，哈佛医学院的一个委员会发表了一份具有里程碑意义的文件，题为“不可逆昏迷的定义”。除了传统的死亡定义方式外，就心肺功能的丧失而言，委员会还提出了一种新的死亡定义——脑死亡，其重点是神经功能的丧失。该报告为最终通过立法奠定了基础，在所有50个州将脑死亡定为法定死亡。

这个问题是脑死亡“真正的”死亡近年来受到越来越多的关注，这在很大程度上是由于贾希·麦克马斯的案件，他的大脑她的家人为她的死亡争论了近五年，在这段时间里，这个加州女孩成长、发育，甚至经历了青春期。麦克马斯于6月22日死于肝功能衰竭。

在最近的一篇文章美国医学协会杂志在美国，哈佛大学生物伦理学家罗伯特·特鲁格(Robert Truog)呼吁人们注意麦克马斯的案例突显了脑死亡的模糊性。我们与Truog讨论了哈佛大学在建立这种情况的指导方针方面的作用，为什么这些指导方针一直有争议，等等。

宪报:你能谈谈1968年为脑死亡概念奠定基础的报告吗?

TRUOG:在20世纪50年代，医学发展出了机械通气，这提供了一种让患有严重疾病的人活着的方法严重脑损伤否则他们会死于呼吸停止。有很多人担心这些严重脑损伤的人是否想要继续活着，这是否是我们应该做的事情。

1967年底，当克里斯蒂安·巴纳德(Christiaan Barnard)在南非开普敦(Cape Town)进行了第一例心脏移植手术时，这个问题与其他问题融合在一起，真正引起了国际上对器官移植的想象。但还有一个问题是，在心脏被摘除的时候，捐赠者是否已经死亡，或者是心脏的摘除导致了捐赠者的死亡。

世界上有很多组织开始考虑这个问题，但我认为影响最大的是哈佛医学院的亨利·比彻组织的一个。1968年初，比彻找到医学院院长，说服他这是一个非常重要的新问题，他应该成立一个特别委员会来考虑这个问题。

该委员会相信，他们已经制定了定义“不可逆转昏迷”状态的标准。他们能够诊断出病人什么时候再也醒不过来了。在副标题中，他们提到这可能是死亡的新定义。如果你仔细想想，这并不完全是直觉上的，仅仅因为某人永久失去意识，他们就因此“死亡”。我认为委员会在写论文的时候意识到了这一点。他们对不可逆转的无意识部分很有信心。他们犹豫不决地说，也许这可能是死亡的新定义。

这就是过去50年来一直存在的争议的根源。不可逆转的无意识和死亡之间的联系，从来没有真正以令人信服的方式建立起来。

宪报:仅仅因为大脑不工作，你为什么会说这是死亡——这就是争议?

TRUOG:没错。有两种方法。一种说法是，这是一种全新的思考死亡的方式。当一个人失去了意识能力，无论是现在还是将来，我们都应该认为他已经死亡。但这更像是一种道德判断，而不是生物学事实。

随着时间的推移，人们开始对我们根据道德判断来判定一个人已经死亡这一概念感到不安。所以在1981年，当一个总统委员会出现并提出了我们现在所拥有的脑死亡法律时，他们非常有兴趣找到一种方法来将脑死亡视为一个生物学事实，而不仅仅是一个道德判断。

达特茅斯的神经学家詹姆斯·伯纳特(James Bernat)提出了一种理论，解释了为什么脑死亡和生理死亡实际上可能是一回事。他声称，当病人遭受了代表脑死亡的毁灭性脑损伤时，他们总是在很短的时间内(不超过几天)出现心脏骤停。

他的观点是，大脑是身体的主要整合者，当大脑严重受损时，身体就会分崩离析。事实上，这在1981年可能是正确的。但今天肯定不是这样。在现代ICU护理下，一旦脑死亡患者的病情稳定了几周，在某些情况下，他们的身体可能会存活数年。Jahi McMath就是一个很好的例子。

现在的问题是，将脑死亡等同于生理死亡的核心理由是错误的。在某些情况下，特别是涉及儿童和健康的年轻人，被诊断为脑死亡的患者实际上可以在生物学上存活多年，只要他们接受基本的生命支持，如机械通气和管饲。

宪报:有被诊断为脑死亡的人康复过吗?科技有一天会带来改变吗?

TRUOG:非常好的问题。我们接受脑死亡这个概念的原因之一是，目前还没有一例被正确诊断为脑死亡的人神经系统得到恢复。

因此，作为儿童医院的重症监护病房医生，当我与孩子被诊断为脑死亡的父母交谈时，我能够看着他们的眼睛，肯定地说，不幸的是，他们的孩子永远不会恢复意识。

但事实证明，至少有一位为贾希·麦克马斯做过检查的神经学家认为，在她最近生理死亡前的几个月或几年里，她可能表现出了意识的迹象。他的发现没有得到其他神经学家的证实，现在我们可能永远不会知道，但如果出现其他病例，证明这是真的，那么我们可能需要改进我们对脑死亡所做的测试，以绝对确定意识恢复是不可能的。

你提出的第二点是，通过深部脑刺激等新技术，我们是否真的能够逆转脑死亡。这是一个好问题，但我们需要记住，脑死亡确实是一种毁灭性的脑损伤。在这一点上，我认为绝对没有理由相信任何可以想象的技术类型能够逆转它。我确实认为像深部脑刺激这样的新疗法有潜力，但这将适用于脑损伤程度较轻的患者。

宪报:这场辩论现在处于什么位置?我们是否在为脑死亡是“真正的”死亡寻找新的理论依据?

TRUOG:这有点矛盾。标准的观点仍然是，脑死亡与普通的心肺死亡没有区别。然而，我认为，很明显，这种标准观点是错误的。

有很多证据——包括贾希·麦克马斯这个非常引人注目的案例——都证明了这不是真的。所以我认为这是医学界面临的挑战之一。我们如何谈论脑死亡既能符合事实，又能抓住脑死亡是划定生与死界限的合理理由的观点呢?

我相信脑死亡是一种合理的定义死亡的方式，不是因为它一定代表生物学上的死亡，我不相信它代表生物学上的死亡，而是因为在非常非常严重的程度上划定了界限脑损伤让病人和家属意识到他们的亲人再也回不来了，开始哀悼和其他我们围绕他做的程序，这合理吗死亡最重要的是允许这个人能够捐献他们的器官以拯救其他人的生命。自1968年以来，成千上万的生命被拯救或改善，因为我们已经能够把这个诊断视为一个合法的点，说这些病人可能被认为是合法死亡。

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