预防艾滋病药物的意外效果
在加州一个湛蓝的早晨，一辆救护车停在旧金山卡斯特罗街。一面小彩虹旗在天线上飘扬，扬声器大声播放:
“年轻人，没必要沮丧!”
距离美国最大的同性恋骄傲游行还有两天，几乎所有能看到的东西都挂上了彩虹旗。和气球。和彩旗。
该市最大的性健康诊所Magnet at Strut的男女老少都开始涌入，而加州大学旧金山分校(University of California at San Francisco)东边约两英里处的免费咨询服务也被湾区各地医疗保健机构打来的电话淹没。许多人都不顾一切地想让他们的病人开始服用同样的蓝色药丸，以免周末的庆祝活动导致一阵勾搭。
它不是你可能想到的蓝色小药丸。它是特鲁瓦达(Truvada)，一种被称为暴露前预防(PrEP)的日常艾滋病毒预防药物的品牌名称。
这种两种药物组合最初是为艾滋病毒阳性患者制定的一种抑制病毒的疗法，但后来的临床试验表明，它也能有效地从一开始就阻止病毒的生长。2012年，美国食品和药物管理局(fda)进一步批准其作为一种预防药物，并于2018年5月进一步扩大其使用范围，将高危青少年纳入其中。
在缓慢起步之后，特鲁瓦达在全球男男性行为者中的受欢迎程度迅速上升。尽管缺乏可靠的数据，但人们普遍认为，旧金山是世界上吸收率最高的城市。在2012年至2016年期间，那里的艾滋病毒新感染率大约减半，这在很大程度上归功于更多的检测、更好地使用治疗方法以使艾滋病毒感染者不受感染，以及预防接种。
在一个又一个城市，公共卫生官员医生们已经开始认为PrEP有助于大幅降低艾滋病毒传播率。在纽约，芝加哥，伦敦，悉尼，墨尔本。这一切都是在一些难以逾越的障碍和持续不断的反弹——尤其是来自其他同性恋和双性恋男性的反弹之下实现的。
批评人士说，PrEP是一种“派对毒品”，适用于那些想要进行更危险的性行为，但又不能指望他们负责任地服用这些药物的人。
- 这是一种“精品干预”，只会被少数人使用。
- 这将导致更耐药的艾滋病毒。
- 这将导致“自满”的男性集体放弃安全套，并提高其他性传播感染的发病率。
- 这将导致更多耐抗生素的淋病，并可能导致梅毒和其他感染。
2012年，艾滋病毒活动家兼作家大卫·杜兰(David Duran)创造了“特鲁瓦达妓女”这个词，抨击PrEP是其他男同性恋者“不安全做法”的门户，并可能导致其他性传播感染的传播。作为挑衅的回应，PrEP的支持者开始穿印有“特鲁瓦达妓女”字样的t恤。写自杜兰说，他的“荡妇羞辱”和“无知”的态度已经转变，他现在接受了预防策略。但是，PrEP鼓励同性恋和双性恋男性放弃避孕套，并助长最近其他性传播感染的激增的假设已经变得如此普遍，以至于《纽约时报》(New York Times)最近的一篇专栏文章质疑，避孕药的出现是否预示着“安全的同性性行为的结束”。
甚至同性恋出版物也称其他性传播感染预防的增加是“令人讨厌的不利因素”，而研究人员则哀叹在安全性行为信息方面的“失败”。
如果这种常见的说法并不完全正确呢?
更广泛地说，对于科学进步和围绕性的道德判断之间根深蒂固的紧张关系，在PrEP问题上的分歧说明了什么?
最重要的是，今天的公共卫生运动真的能通过有效的预防信息来促进无恐惧的性行为，从而摆脱30多年来的恐惧吗?
到目前为止，所谓的PrEP和性传播感染之间的联系——无论是积极的还是消极的——已经被证明是有争议的。
确实，单独的PrEP并不能预防艾滋病毒以外的性传播感染;特鲁瓦达的制造商吉利德科学公司(Gilead Sciences)和公共卫生机构都明确表示了这一限制。在美国制药广告中，一个全新的特鲁瓦达广告采用了一贯乐观、略带超现实主义的套路，由开朗的多元文化演员组成，他们宣称，“我在服用避孕药”，然后谨慎地建议使用安全套等“更安全的性行为”，并在男人们踢足球时背诵这种药物的潜在副作用。罕见但更严重的副作用包括:肾功能下降和骨密度下降(阅读原文)《马赛克》杂志对一位参与英国PrEP试验的人进行了问答)。
加州大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles)的研究人员进行的一项研究表明了另一个潜在的副作用:在服用PrEP的同性恋和双性恋男性中，细菌性传播感染的发病率惊人地增加。作为回应，来自同一所大学的第二组研究人员辩称，多个错误严重夸大了研究的估计。
到目前为止，证据的平衡表明，尽管PrEP在男性的性生活方式上引起了一些行为上的改变，但它并不是增加性传播感染率的主要驱动力。事实上，最近在美国、英国、澳大利亚和其他地方，性传播感染开始激增，避孕套的使用也全面下降，这些都发生在避孕药问世之前。
2018年，一项对来自美国各地的300多名同性恋和双性恋男性的分析发现，随着他们使用PrEP的增加，他们报告的无避孕套肛交次数也在增加。然而，这种增加并没有伴随着直肠性传播感染的显著增加。
另一项对17项研究的主要分析得出结论，PrEP的到来并没有改变同性恋和双性恋男性报告不使用避孕套发生性行为的比例，也没有增加他们发生性行为的伴侣数量。相反，那些已经在不使用避孕套的情况下发生性行为的人报告有更多的避孕套。
该分析初步将PrEP的使用与性传播感染的总体上升联系起来。但是，根据感染类型汇总的结果显示，只有直肠衣原体在统计学上有显著增加，作者敦促其他研究人员探索由于扩大PrEP覆盖面而进行的更多检测是否会影响性传播感染率。
这组作者很有先见之明地提出，通过预防性预防规划对性传播感染进行早期诊断和治疗，可以抵消避孕套使用减少的影响。事实上，越来越多的证据表明，严格的项目可能有助于发现隐藏的性传播感染病例，甚至随着时间的推移降低感染率，因为它是更定期的性健康检测的门户。
2018年8月，在华盛顿举行的全国性病预防会议上的一场演讲，以及一项提交出版的相关研究，首次暗示了现实世界的成功。在研究的一部分中，主要作者凯利·弗里伯恩(Kellie Freeborn)是旧金山Magnet at Strut诊所的一名执业护士，她观察了436名因不一致使用避孕套或其他标准而被视为高危的同性恋和双性恋男性。根据诊所的PrEP方案，护士在他们开始治疗前、一个月后，以及之后每三个月对他们进行一次测试。
13个月后，直肠衣原体和淋病的发病率从27%下降到5%，梅毒的发病率从8%下降到5%。然而，咽部淋病和衣原体的发病率仍然保持在14%左右。
弗里伯恩的研究还发现了其他令人惊讶的趋势:与其他一些研究人员记录的安全套使用频率降低的趋势不同，她研究中的高危男性似乎并没有遵循这一趋势。例如，老年男性开始更多地使用避孕套，甚至一些从未使用过避孕套的人也开始使用安全套，尤其是在被诊断患有性传播感染之后。
在另一组81名男性中，他们被认为是低风险的，因为他们报告只进行口交或总是使用避孕套，她的研究显示，在开始PrEP之前，性传播感染的基线率高于预期。总共有6%的人患有直肠衣原体或淋病，7%的人患有咽部衣原体或淋病，1%的人患有梅毒。弗里伯恩说:“很多人从未接受过检测，因为他们被认为是‘安全的’。”
13个月后，这组人的直肠衣原体和淋病发病率下降到零。然而，咽部衣原体和淋病的发病率上升到11%，而梅毒的发病率恢复到1%，尽管在这几个月中有相当大的变化。
亚特兰大埃默里大学的流行病学家Samuel Jenness领导的早期模拟研究首次明确证实了两组人直肠性传播感染的下降。
如果美国40%的同性恋和双性恋男性接受预防，但其中40%的人因此停止使用避孕套，詹尼斯和同事计算得出，在未来十年，每年两次的性传播感染检测方案仍然可以避免大约40%的淋病和衣原体新病例。他们确定，每季度进行一次检测可以将性传播感染的发病率再降低50%。
Jenness说，原因是prep相关的性传播感染筛查可以显著增加无症状和直肠感染的治疗。
他说，他建立模型的部分动机是想确定服用PrEP的男性是否推动了性传播感染率的上升。他说，现有的证据指向一个“响亮的否定”。
模型不能解释现实生活中的所有变量。即便如此，Jenness的研究结果促使美国疾病控制和预防中心(CDC)更新了其指导方针，并建议接受PrEP的同性恋和双性恋男性每三个月进行一次细菌性传播感染的高风险检测，以及艾滋病毒检测——磁体等诊所已经实施了这项政策。
伦敦迪恩街56号的诊所同样主要为同性恋和双性恋男性提供服务，这里出现了一种略有不同的模式。随着性传播感染检测频率的增加，直肠衣原体的诊断比例有所上升，但直肠淋病的诊断却没有。从2015年的峰值到2016年底，它们实际上下跌了24%。
伦敦大学学院(University College London)临床流行病学家、诊所医生希娜·麦科马克(Sheena McCormack)说:“淋病发病率的下降令人着迷，而且绝对是真实的。”她说，一种可能性是，与更常见的无症状衣原体不同，直肠淋病可能仍然会引起一些“小问题”，促使人们更快地进行检测和治疗。
对耐抗生素的淋病超级细菌的高度焦虑也可能促使知情的性伴侣更愿意去做检测。
弗里伯恩说，她自己的研究支持这样一种观点，即在参加PrEP项目的同性恋和双性恋男性中，性传播感染的发病率最初可能会飙升，因为全面的测试通常是他们首次进行的。正如她所说:“你去钓鱼，你就会钓到鱼。”
此外，她的研究还鲜明地提醒人们，许多人在获得基本医疗服务时都面临障碍:当他们参加她的研究时，近60%的男性没有任何医疗保险。
她和其他提供者说，同性性行为与疾病之间的联系，以及使用避孕套所附带的道德责任，可能使问题变得更糟。
她说:“我认为我们所经历的是一个耻辱和羞辱的时代，人们会自动地对他们的提供者说，‘是的，我当然使用避孕套。’”因此，他们通常被认为是低风险的，从未进行性传播感染检测。弗里伯恩指责公共卫生领域助长了人们对避孕套使用的诚实讨论，或者因为害怕被说教而根本不愿意去看医生。“这是我们创造的，”她说。
麦科马克补充说，预防措施帮助男性与医生进行更现实的讨论，了解他们的风险到底是什么，以及如何降低风险。“我认为，那些因为不受社会欢迎而很难自我报告不一致使用避孕套的人现在可以这样做了。”
并不是所有人都同意公共卫生机构应该为性行为喝彩，更不用说娱乐性的性行为了，也不是所有人都同意将预防措施提升到传统上只适用于避孕套的地位。
总部位于洛杉矶的艾滋病保健基金会是世界上最大的艾滋病保健基金会，该基金会近25年来一直在宣传“同样明确的信息”:“如果你正在发生性行为，你需要使用避孕套，每次都要坚持使用。”该慈善机构毫无歉意地推广了赤裸裸的广告，比如最近的“梅毒很严重”广告，描绘了梅毒疮，以及“耐药淋病警报!”广告，其中连体细菌就像水下的水雷。
很少有人比该基金会主席迈克尔·韦恩斯坦(Michael Weinstein)更直言不讳地批评PrEP。2014年，该基金会发表了一篇激烈的文章，“如果你错了怎么办?”，抨击了疾控中心支持PrEP作为一种额外的艾滋病毒预防策略的决定。
随着越来越多的证据表明PrEP的良好依从性和成功预防，该基金会在2015年软化了立场，寻求在PrEP问题上的“共同点”。然而，在2017年的一篇专栏文章中，温斯坦和两名基金会科学家仍然深表怀疑。在《艾滋病》杂志上，他们写道，尽管在正确服用的情况下，这种药片非常有效，但有关服用、坚持服用和危险行为的数据表明，它没有达到“疾病控制与预防中心预期的积极影响”。
基金会发言人Ged Kenslea强调，尽管该慈善机构并不质疑PrEP的临床效果，但“人们担心将其部署为全社区的公共卫生干预措施。”
特别是，该基金会认为，男性在PrEP期间使用避孕套的减少是“性传播疾病爆发的一个促成因素”。尽管肯斯利乐观地认为，类似于避孕植入物的长效植入物的持续开发可以使PrEP的有效性大大减少对日常依从性的依赖，但该组织仍然对依从性问题感到担忧。
即便如此，他仍质疑这种药物在帮助旧金山大幅降低艾滋病毒传播率方面是否值得称赞。肯斯莱说:“可能是那些感染艾滋病毒风险较高的人被高价赶出了那个城市。”
这一观点并未得到广泛认同，但流行病学家一致认为，艾滋病毒/艾滋病危机远未结束。在2016年的一项分析中，美国疾病控制与预防中心警告说，如果新的艾滋病毒诊断率保持不变，美国一半的同性恋和双性恋黑人男性以及四分之一的拉丁裔男性将在他们的一生中成为艾滋病毒阳性。
即使在富裕国家，公共卫生机构仍在努力向最需要的人提供抗艾滋病毒药物，无论是作为治疗还是预防。仅在美国，疾病预防控制中心估计就有110万人可以从服用PrEP中受益;截至2018年8月中旬，更高的估计表明，只有22万至22.5万人在上面。不断飙升的细菌性传播感染率加剧了健康问题，尤其是因为它们会增加感染艾滋病毒的风险。
这种药物的价格飙升是一个不小的障碍，目前美国当地药店30片的折扣价平均超过1700美元。该国大多数保险公司通过谈判降低了成本，并承担了大部分费用，但自付免赔额每年仍可能高达数千美元。吉利德还提供了一个共同支付援助计划来支付这些费用，但没有保险的患者没有资格获得经济援助，也无法获得城市或国家资助的援助，他们往往运气不好。
像PrEP4All这样的激进组织正在推动降低成本和扩大通用替代品的可用性，以让更多的高危人群服用避孕药，这反映出由于许多公共卫生机构的预算有限，人们越来越担心PrEP计划的可持续性。
多名研究人员和卫生官员表示，如果获取和成本的棘手问题能够解决，PrEP可能会成为抗击艾滋病毒的一个转折点。
这一努力得到了美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force)一份新声明草案的重要推动，该独立小组在声明中建议初级保健医生向所有感染艾滋病毒的高风险人群提供PrEP。该建议的评级为“A”级，表示对“实质性”净收益的高度确定性。如果工作组最终确定其建议，联邦法律将要求保险公司在不要求共同支付的情况下提供保险。
根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的说法，在同性恋和双性恋男性中，坚持服用避孕药并按照提示将感染艾滋病毒的风险降低92%，尽管2014年的一项研究表明，“最佳”使用避孕药(通过血液样本中药物的存在进行验证)可能会将风险降低近100%。
记录在案的PrEP在预防艾滋病毒方面的失败是极其罕见的:迄今为止，研究人员只报告了少数坚持服用避孕药的人的病例。
对于市面上可以买到的避孕套，情况就不一样了。在2015年对两项研究的分析根据美国疾病控制与预防中心的数据，报告其艾滋病毒阳性伴侣“总是”使用安全套与他们进行插入性肛交的男同性恋者，有效的预防率估计只有72%减少艾滋病毒风险工具事实上，与携带hiv病毒的伴侣肛交时，如果对方使用避孕套，其风险是使用PrEP的三到四倍。
如果一个hiv阳性个体的病毒载量通过抗逆转录病毒治疗降低到不可检测的水平至少6个月，疾病控制与预防中心和其他机构同意，实际上没有将病毒传播给任何性伴侣的风险(这个概念被称为“不可检测=不可传播”)。
纽约市健康和心理卫生部门副局长德米特·达斯卡拉基斯(demeter Daskalakis)说，尽管(便宜且容易买到的)避孕套对许多人来说是正确的预防选择，但威吓公众使用避孕套已经失去了效果。
多年来，卫生官员告诉人们，如果不使用避孕套，他们会死;广告中出现了死神、一只巨大的蝎子、做爱的骷髅以及其他与死亡有关的形象。
Daskalakis说，公共卫生工具包中增加了预防措施和治疗，这意味着许多人在发生性行为时不再“担心自己的生命”。他说:“我认为人性会告诉我们，他们使用避孕套的频率较低，这就是我们所得到的。”“我们需要改进我们如何制定性传播感染预防战略。”
他认为，2015年至2016年，同性恋和双性恋男性新诊断出艾滋病的人数下降了近15%，主要原因是PrEP的“爆炸式增长”和该市对性积极信息的接受。他说:“如果你承认有些人的性生活是为了快乐，如果你承认这一点并说，‘拥抱性生活中的快乐，但要制定一个计划来保持自己的健康’，突然之间，这一切都变得更好了，而不是像‘不要做爱，否则你会死的’。”
除了艾滋病毒以外的性传播感染呢?“PrEP不会——至少药物不会——预防性传播感染，”他说。“不过，如果你的测试和治疗方法正确，孩子们就会这么做。”
来自布鲁克林的婚姻和家庭治疗师达蒙·L·雅各布斯(Damon L Jacobs)是美国第一批在临床试验范围之外开始使用PrEP的人之一。他于2011年7月开始工作。“那时我已经40岁了。20多年来，我一直被艾滋病毒所困扰，”他说。作为一名越来越少使用避孕套的城市白人同性恋者，他回忆起自己对病毒的恐惧是多么的疲惫，他的部分大脑是如何适应了感染病毒几乎不可避免的想法。
雅各布斯说，了解了PrEP后，他的观点完全改变了:他可以大幅降低感染艾滋病毒的风险，同时保持他想要的与其他男性的性亲密和联系。从那以后，他写了大量的文章和演讲，讲述了他的经历，包括他所忍受的侮辱，以及由于每天服用避孕药而消失的焦虑。
五年前，他在Facebook上推出了“PrEP真相:重新思考艾滋病毒预防和性”页面。该组织现在有来自世界各地的2万多名成员。
成员们经常就新研究的优点进行辩论，其中一些研究表明，在过去20多年里，避孕套的使用正在加速下降。就像研究人员和医疗保健提供者一样，他们对PrEP的相对影响存在分歧。
一个常见的争论围绕着“风险补偿”的社会科学概念，即如果人们感到受到更多保护，他们可能会承担更多风险——比如系上安全带然后超速。与性相关的风险补偿并不是一个新问题——在PrEP之前，它被用于避孕套、成年男性包皮环切术和避孕药。
2013年的一篇评论文章《一颗预防艾滋病的药丸:Déjà又要开始避孕了吗?》指出，1960年首次出现的避孕措施同样带有政治色彩，并伴随着对成本、安全性和性乱交的担忧。“推出一种可以让性与生育‘分离’的产品，既带来了希望，也带来了恐惧。一些人预料到了道德标准的下降，但另一些人，包括年轻女性自己，对此表示怀疑。”未婚女性需要一段时间才能接受避孕药，部分原因是她们“发现承认计划过性生活(而不是一时冲动)是一种耻辱”。
换句话说，帮助性活跃的成年人避免不必要后果的新方法常常被视为道德问题。
旧金山市诊所(San Francisco City Clinic)的医学主任斯蒂芬妮•科恩(Stephanie Cohen)表示，该市长期以来一直奉行减少伤害的独立哲学:她的诊所试图帮助人们了解他们可能面临的风险，以及他们可以做些什么来将风险降至最低。
就像对之前工具的担忧一样，她回忆起最初批评人士对prep的强烈反对，他们问，“为什么这些人不能只使用避孕套?”
科恩说，对于一些经历过艾滋病最严重时期的老年男性来说，采取其他形式的预防措施一直很困难。
“这是思想上的一个重大转变，我认为其中一些只是出于恐惧。就像，“嗯，还有其他的吗?”她说，与此同时，由于公共卫生信息倾向于主要在艾滋病毒的背景下推广避孕套，其他男性可能认为，随着其他预防策略的日益普及，避孕套已经不再需要了。
“预防措施不会让人们更多地使用避孕套。它是为那些可能不会使用避孕套或不能100%使用避孕套的人设计的，”达斯卡拉基斯说。对他来说，新的现实要求公共卫生信息的相应转变，从“把人吓得屁开尿流”转向鼓励他们接受更定期检测的无责任运动。
这也意味着了解PrEP作为一种减少危害策略的优势和局限性。他说，对于那些不能或不愿使用避孕套的人来说，这是艾滋病毒预防的游戏规则改变者。
预防措施的兴起可能暴露了公共卫生的其他缺陷。Kellie Freeborn和其他人记录的自我报告风险的不可靠性表明，在直男和直女中，性传播感染的真正负担——其中许多人被认为是低风险的，从未提供全套测试——可能也被大大低估了。
“我们已经决定，基于艾滋病危机，男同性恋者才是问题所在，这可能不是真的，因为我们不测试异性恋男性和女性，”弗里伯恩说。这种测试差距在直男中尤其明显。但她认为，由于这一盲点，年轻女性尤其可能不必要地遭受最近性传播感染的激增。
来自日本的一个病例史描述了一名腹痛和带血腹泻的妇女，她被转诊进行了昂贵的结肠镜检查和其他检查。她真正的问题是衣原体感染，这种感染本来可以被检测出来，治疗起来只需要花很少的钱。
无症状病例扩大了盲点。
在弗里伯恩的研究中，在接受PrEP的低风险男性中，尽管他们定期检查，但咽部淋病和衣原体的联合发病率实际上从7%上升到11%。她说，这一跳跃强调了检测喉咙淋病的特别重要性，因为与尿道或直肠相比，咽喉淋病不太可能产生症状。然而，它更有可能导致抗生素耐药性，因为口腔和喉咙中存在其他微生物，这些微生物可以传递药物规避基因。
西雅图和金县公共卫生艾滋病/性病项目主任、华盛顿大学医学教授马修·戈尔登(Matthew Golden)说，他估计所有淋病病例中有三分之一可能是咽部感染的。
他说:“我认为，我们未能始终如一地进行筛查，这可能是导致男男性行为中性传播疾病发病率居高不下的一个因素。”
这种频繁的口交传播并不奇怪，因为医生和病人都同意几乎没有人在口交时使用避孕套。公共卫生官员尽职尽责地解释说，在口交时戴避孕套可以降低感染艾滋病毒和其他性传播感染的风险。但即使是美国疾病控制与预防中心也承认，通过口交感染艾滋病毒的风险“极低”，尤其是在没有开放性溃疡或牙龈出血的情况下。
对于细菌感染来说，情况并非如此，缺乏症状往往会使它们无法被发现。旧金山One Medical卡斯特罗诊所的医生克里斯托弗·希塞尔(Christopher Schiessl)说，他很少在检查中看到咽部淋病的证据，“除了一点点发红。”他说，他的病人通常感觉不到，或者把轻微的症状归因于过敏。
然而，PrEP有助于确保即使是无症状病例也能得到诊断。像磁铁诊所一样，Schiessl要求每三个月对他的大量PrEP患者进行一次性传播感染检测。他说:“我从来没有像现在这样对人们进行这么多的性传播疾病检测，我每三个月就会去做一次检查。”“这是一件非常好的事情。”
尽管Schiessl认为避孕药“肯定”会导致性传播感染的增加，但他说，他很少看到新的艾滋病毒病例，除非是从该国其他地区搬来的患者想要开始PrEP，但却发现为时已晚。
至少在旧金山，他不担心那些愿意和能够服用药物的人的依从性。药店问他如何帮助他的病人坚持服用特鲁瓦达。“我想，这根本不是问题。”
在少数患者中，这种药物干扰了另一种药物，或导致肾酶水平升高，他的患者几乎一致告诉他停止使用另一种药物，继续服用PrEP。有些人甚至在他拒绝时让其他医生开这种药物。换句话说，Schiessl的病人“即使知道药物对他们有伤害，他们也会继续服用”。
弗里伯恩说，她自己的研究结果表明，服用PrEP的男性每三个月来做一次测试——有时甚至更频繁——比那些没有服用避孕药、来的更不稳定的人更不容易感染性病。Schiessl的一些PrEP患者，考虑到他们新伴侣的数量，要求每两周进行一次性传播感染检测。
Mudhillun是一名代课老师、兼职家教，也是一名“医学小实验品”，年近四十，住在费城郊区，每六周接受一次检测——在城市“同性恋区”的周六公共卫生诊所和他的预科测试方案之间交替进行。
他说:“我这样做是因为我和足够多不同的人发生过足够多的性行为，我只需要感觉良好:说实话，我内心的这种情绪越少，在社区里的这种情绪就越少。”
Mudhillun是一名非裔美国人，自2014年以来一直在接受PrEP治疗。他参加了一项测试一种新的PrEP组合的临床试验，以及在此之前的其他医学试验，在他没有医疗保险的7年工作期间，他获得了医生和实验室测试的机会。
对他来说，这也是一个“训练轮”期，以确定他是否可以继续服用每日服用的药物，在2015年开始获得健康保险后，他转向了特鲁瓦达疗法。从那以后他就一直在上面。
他说，对降低风险的策略持开放态度，有助于他和他的性伴侣建立信任，从而获得更好的性生活。
但他仍然不得不转移一些耻辱和误解，比如被两个伴侣都检测出性传播感染呈阳性而被他们评判的刺痛。因为他不经常吸毒避孕套，其他人都认为Mudhillun是罪魁祸首。当其中一名男子后来从其他人那里感染了艾滋病毒时，他悲伤地看着同样的耻辱和指责循环展开。
支持为性别和性少数群体提供无羞耻和性取向积极的医疗保健的临床基础设施可能会产生更广泛的红利。希娜·麦科马克(Sheena McCormack)说，伦敦迪恩街56号及其附属的迪恩街快线(Dean Street Express)和类似的诊所，正为抗生素耐药性淋病的监测网络做出贡献，因为他们看到的男性人数众多。
“让男同性恋来诊所看病很容易，”她说——比让直男看病更容易。到2016年，迪恩街的两家诊所占英国同性恋和双性恋男性所有性传播感染检测的约四分之一，以及淋病诊断的近三分之一。
麦科马克说:“他们可能更有可能来迪恩街，因为它有名气，因为它不评判别人，因为它吸引年轻人，因为它看起来不错。”它吸引的人群意味着“它肯定为整个数据集贡献了很大一部分数字。”
卫生官员说，他们在针对同性恋和双性恋社区的艾滋病毒和性传播感染预防工作方面的经验强调了为其他群体定制外展工作的重要性。
2018年3月，纽约市发起了一项名为“活得安心”的预防运动，强调增强妇女权能，旨在遏制最近艾滋病毒在黑人和拉丁裔妇女中的传播率上升。这些信息向她们保证，这种药片不会干扰避孕药物或变性女性的激素治疗。
不过，达斯卡拉基斯等官员表示，无论人们是否选择进行PrEP，他们都希望人们能够了解到，更定期的检测是性健康卫生的正常组成部分。
“如果随着时间的推移，我们可以降低淋病发病率，这就是摆脱耐药性的方法，对吗?”没有淋病，没有耐药性，”他说。“因此，在没有有效的药物和制药公司愿意投入研究资金和精力研究这些感染的情况下，我们需要做的是真正努力测试我们自己是否感染了性传播感染。”
这是否可能仍然存在争议，雅各布斯等倡导者和韦恩斯坦等批评者都认为，如果不定期随访，PrEP的有效性可能会被削弱。
正如Samuel Jenness在他的模型中所建议的那样，减少性传播感染的好处可归因于“作为更广泛的PrEP干预措施的一部分，建议进行的性传播感染筛查和治疗”。
鉴于在美国、英国和其他国家长期存在的获取障碍，许多男性一直在自行进口仿制药，价格往往只有仿制药的一小部分，但医疗监督不确定。在公共卫生基础设施很少或没有公共卫生基础设施，或缺乏能够提供必要检测的对同性恋友好的服务的地区，这种担忧尤其严重。
不过，坚定的倡导者至少找到了一些绕过障碍的方法。2015年，一个名叫格雷格·欧文(Greg Owen)的无家可归的无业人士和他的朋友创建了一个网站iwantPrEPnow.co.。帮助英国的其他人得到欧文得不到的东西。在开始PrEP之前，他的艾滋病毒检测呈阳性，而PrEP只能通过一次临床试验、昂贵的私人处方或在线药店获得。
在该网站的帮助下，许多男性开始进口普通的PrEP，并到迪恩街56号和其他诊所进行检查，麦科马克和其他人认为，该运动帮助伦敦实现了艾滋病毒新病例的前所未有的下降。
PrEP是否有助于促进其他性传播感染的类似下降?如果是这样的话，也许它会从像旧金山这样的地方开始，在那里，一年一度的骄傲游行沿着市场街慢慢行进，一路上充斥着无罪和性取向积极的公共卫生信息。
在危险的高跟鞋、挥手的政客、穿着暴露的踩高跷的天使、路德教徒、裸体主义者、啦啦队长和游行乐队，以及湾区似乎所有的科技公司中，旧金山消防局(San Francisco Fire Department)受到了热烈的欢迎。
在一辆古董消防车上，一个穿着红色短裤、肌肉发达的摇摆舞男孩随着Quad City DJ的经典舞蹈扭动着臀部，一名消防员开玩笑地向他喷洒瓶装水。
“来坐火车吧。嘿，骑它!”
在这个晴朗的蓝色下午，欢呼跳舞的观众举起手臂，手上戴着彩虹珠或粉色手镯，上面写着“HEALTHYSEXUAL”。在一片骚动中，两个穿着墨西哥流浪乐队服装的年轻英俊的拉丁裔男子正在附近的公共卫生布告上分享一个更私人的时刻。上面写着:“Acá entre nos…yo uso PrEP。”
“别告诉别人……我使用PrEP。”
