新的研究揭示了导致死亡的药物管理失误

一项对英格兰和威尔士报道的事件进行分析的新研究显示，导致死亡的药物管理失误与抗凝血剂和抗生素有关，尤其常见。最常见的错误类别是省略药物，其次是错误的剂量或剂量。在报告的病例中，有一半的患者年龄在75岁以上。

“我们的研究结果表明，我们应该更加注意安全政府尤其是对老年人来说。确保患者在正确的时间以正确的方式获得正确的药物剂量是很重要的，”该文章的第一作者、来自东芬兰大学的芬兰科学院博士后研究员Marja Härkänen说。

这项研究是由东芬兰大学、伦敦国王学院、伦敦大学学院和伦敦国立卫生研究院帝国患者安全转化研究中心合作进行的。研究结果发表在《科学》杂志上社会与行政药学研究。

该研究的数据来自英格兰和威尔士国家报告和学习系统(National Reporting and Learning System for England and Wales)， 2007年至2016年，该地区报告了用药错误。在这段时间里，卫生保健专业人员在系统中总共报告了517,384个药物管理错误。研究人员分析了报告的导致死亡的事件， 共229例。

导致死亡的事件最常发生在医院病房(66%)和75岁以上的患者中。最常见的与给药错误相关的药物组是心血管药物包括影响神经系统的药物和治疗感染的药物。另一方面，最常导致给药错误的药物是注射用抗凝血剂、抗生素和止痛剂。近三分之一的给药错误是疏忽，其次是错误的剂量或剂量错误类别。

根据东芬兰大学Katri教授Vehviläinen-Julkunen的说法，药物管理错误是很常见的。“虽然所有的错误不会对患者造成伤害，但重要的是要努力预防，尤其是那些会造成伤害的错误。”这需要足够的人力资源和称职的员工，以及促进员工能力发展、确保药物安全的技术和数字解决方案。”

“虽然事故报告数据有可能被漏报，但漏报导致死亡的错误可能更少，因此这项研究也代表了从报告的药物事故中学习的有用方法。”它还强调了防止遗漏剂量的重要性，因为这些通常涉及到我们的数据，”来自伦敦大学学院和NIHR帝国患者安全转化研究中心的Bryony Dean Franklin教授评论道。

“这项研究表明老年人容易被忽视药物治疗伦敦国王学院的安妮·玛丽·拉弗蒂教授总结道。

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