术后不恰当的疼痛管理是阿片类药物危机的主要原因

在手术后消除疼痛的靶标在使用阿片类药物的增加中，是美国，加拿大等国家阿片类药物危机的主要原因。是第一次新的三篇论文系列，发表在《柳叶刀》该书汇集了全球证据，详细说明了手术在阿片类药物危机中的作用。

慢性术后疼痛随着人口老龄化和手术的增多，这是一个日益严重的问题。它可能发生在任何类型的手术后。每年有3.2亿人接受手术，慢性疼痛发生在10%的病例中。

它通常以难以控制的急性术后疼痛开始，并发展为对阿片类药物无反应的持续性疼痛状况。为了应对这种疼痛，临床医生经常开出更高水平的阿片类药物，但这可能导致耐受性和阿片类药物诱发的痛觉过敏(与阿片类药物消耗量增加相一致的疼痛增加，这有违直觉)，造成疼痛增加和增加的循环阿片类药物使用疼痛仍然没有得到很好的控制。

“为手术患者提供阿片类药物，呈现出特别具有挑战性的问题，需要临床医生平衡管理急性疼痛，并尽量减少手术后使用持续的阿片类药物的风险，”澳大利亚蒙纳士大学系列罗米尔斯“在过去的十年中，依赖于强烈的阿片类药物来治疗急性和慢性疼痛，这一直与处方阿片类药物滥用，滥用和过量相关死亡的流行性上升相关。减少阿片类药物滥用的风险增加为了手术病人我们呼吁采取全面措施，减少阿片类药物处方，增加替代药物的使用，减少家中剩余的阿片类药物，并教育患者和临床医生关于阿片类药物的风险和好处。”

与处方阿片类药物相关的风险

阿片类药物危机在20世纪90年代中期开始，2000年代初期，当痛苦的痛苦不足，被视为质量差的医疗保健的标志。阿片类药物现在是美国最常见的药物之一，虽然不太明显，但其他高收入国家，包括英国，但在内的其他高收入国家的趋势。相比之下，全世界许多低收入国家几乎没有获得阿片类药物，不能提供适当的痛苦缓解 - 如柳叶赛全球获得姑息治疗和疼痛缓解的柳叶赛委员会所强调。

从20世纪90年代中期开始，制定了旨在消除疼痛的临床指南和政策，并鼓励临床医生增加阿片类药物处方。结果，2001年至2013年间，全球处方阿片类药物的使用增加了一倍多，从每年30亿剂增至73亿剂，这与美国、加拿大、澳大利亚和英国等国家滥用阿片类药物的增加有关。”美国布里格姆妇女医院系列作者布莱恩·贝特曼博士如是说。

目前，阿片类药物通常是治疗急性疼痛的最佳止痛药。在手术中，阿片类药物的使用减少了需要的全身麻醉剂量，术后及时适当的阿片类药物提高了患者的舒适度。然而，术后持续使用阿片类药物会使患者容易长期使用和误用，因此必须仔细考虑是否继续使用。在美国，小手术的阿片类处方增加(高达75%的患者在出院时被处方阿片类药物)，滥用的风险每周增加44%，出院后重复处方。

美国学习超过155,000名具有四个低风险手术的患者（腕管修复，膝关节视镜，用于胆囊的颈部孔隙镜，或用于腹腔内疝修复的钥匙孔手术）发现，每个从2004 - 2012年增加的阿片类药物处方增加，并且，在手术后疼痛的平均每日表阿片类药物的平均每种剂量在所有程序中也增加了13％（30毫克的吗啡等值[MME]），增加了腹股沟疝的患者的8％（17 mME）的增加修复膝关节视镜检查的患者18％（45 mmes）（见图2中的图）。

在术后阿片类药物处方方面，国际间也存在明显差异。对比一家美国医院和一家荷兰医院的数据发现，在美国医院接受髋关节骨折修复的患者中，77%的人接受了阿片类药物治疗，而在荷兰医院则没有一例。在美国，82%的患者在踝关节骨折修复后接受了阿片类药物治疗，而在荷兰，这一比例为6%。尽管存在这些差异，这些国家的患者对疼痛管理的满意度是相似的。

此外，在美国，手术后的病人会服用过量的阿片类药物。2011-2017年的研究发现，67-92%的美国手术患者报告没有使用所有的阿片类药物，通常42-71%的处方药未使用。

除了通常在治疗慢性疼痛方面无效外，手术后疼痛的阿片类处方也与处方阿片类药物滥用和转移、阿片类药物使用障碍的发展和阿片类药物过量有关。将多余的阿片类药物储存在家中是一种重要的消遣方式，一项研究显示，61%的手术患者有多余的药物，91%的患者将剩余的药物留在家中。

减少阿片类药物风险，提高慢性外科疼痛的管理

作者呼吁采取一种全面的方法来减少这些风险，包括专科过渡疼痛诊所、患者的阿片类药物处置方案(如安全的药物处置盒和药品回收事件)，以帮助减少家中存储的阿片类药物和转移风险，以及非阿片类药物和不使用阿片类药物缓解疼痛的方案。还需要更多的研究来帮助有效管理阿片类药物耐受性和阿片类药物诱发的痛觉过敏。

“最终，手术后的慢性疼痛需要综合的生物心理社会方法来治疗。过渡性疼痛诊所是一种弥合分歧的新方法，旨在消除术后过度开具阿片类药物的情况。这些诊所可以帮助确定那些手术后有慢性疼痛风险的人，并提供额外的门诊访问，审查治疗，将患者转到其他服务，如康复、成瘾药物、心理健康服务和慢性疼痛服务。这些结合起来可以帮助减少阿片类药物的使用和滥用。”

临床指南和政策还必须提供手术后开展阿片类药物的共识，提供临床医生默认和最大的处方水平。例如，目前没有指南有多长外科手术病人应留在阿片类药物上。在美国抵消这一点，一项研究规定了各种手术的规定建议（基于患者调查和处方补充数据） - 推荐术后4-9天的普通外科手术，妇女健康程序为4-13天，以及肌肉骨骼程序6-15天。此外，调整从30至12处规定的默认表丸的默认代脂药丸的研究显示出现10次常见手术手术后的药丸数量的显着降低。

“我们需要更好地了解阿片类药物在神经生物学、临床和社会层面上的作用，以改善未来的患者护理，”英国邓迪大学系列的作者莱斯利·科尔文教授说。“为了改善目前的阿片类药物状况，必须解决一些研究空白。首先，我们必须更好地了解阿片类药物耐受性和阿片类药物诱发的痛觉过敏，以开发在这些情况下有效的疼痛缓解疗法。我们还需要大规模的基于人群的研究来帮助更好地理解手术期间阿片类药物使用和慢性疼痛我们需要了解是什么使一些人容易滥用阿片类药物，这样我们就可以在治疗期间提供替代的止痛方法手术对于这些病人。这些建议影响了许多领域阿片样物质危机，也可能有利于更广泛的危机。”

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