基因分型可改善冠状动脉支架置换术后抗血栓方案的选择

基因型引导口服P2Y12抑制减少了出血，而不会在经历支架植入的心脏病发作患者中提高凝血风险，根据当今在今天的热线会议上的热门遗传审判在2019年的热线会议上与世界的心脏病学和发表的世界大会一起出版在里面新英格兰医学杂志。

POPular Genetics是首个研究基因分型在st段抬高型心肌梗死(STEMI)患者初次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后使用P2Y12抑制剂的随机试验。ESC指南推荐使用阿司匹林和P2Y12抑制剂双重抗血小板治疗一年。(3,4)STEMI患者P2Y12抑制剂的首选是替格瑞洛或普拉格雷，如果这些是禁忌或不可用，可以使用氯吡格雷。

第一作者、荷兰纽韦根圣安东尼斯医院的丹尼·克拉森博士说:“目前并不推荐使用基因检测，因为从来没有一个随机试验显示出与推荐策略相比的临床效益。”

更强的P2Y12抑制剂替格瑞洛和普拉格雷在预防血栓事件(如心肌梗死)方面更有效，但与氯吡格雷相比，出血并发症的风险更高。与心肌梗死类似，出血与死亡有关。在许多国家，大多数患者都使用氯吡格雷，因为它更便宜，而且剂量更简单。

氯吡格雷是一种前药，其通过肝脏中的CYP2C19酶转化为其活性代谢物。该酶由CYP2C19基因编码。CYP2C19 * 2和* 3函数丧失等位基因的载体具有受损的CYP2C19酶容量，使氯吡格雷效果较低。

研究者假设，如果根据CYP2C19基因型选择P2Y12抑制剂，用氯吡格雷治疗CYP2C19*2和*3(*1/*1)非携带者，用替格瑞洛或普拉格雷治疗CYP2C19*2和/或*3携带者，与替格瑞洛或普拉格雷的标准治疗相比，该策略不会增加血栓并发症的风险，同时会降低出血的风险。

这项流行的遗传学试验在荷兰、比利时和意大利的10个中心进行。2488名接受原发性PCI的STEMI患者被随机分配到标准治疗组或基因型引导组。在标准治疗组，患者接受目前推荐的P2Y12抑制剂替格瑞洛或普拉格雷治疗一年。

在基因型引导的臂遗传测试中，在PCI后尽快进行。无论是A.血液样本送到中心实验室，结果在一到两天内发回，或者使用医疗点检测仪检测唾液样本，结果在一小时内就能出来。该方法是根据该中心是否有护理点机器来选择的。无功能丧失等位基因(*1/*1)的患者接受氯吡格雷治疗1年，携带一个或多个*2或*3等位基因的患者接受替格瑞洛或普拉格雷治疗。

第一个目标是确定基因型引导治疗是否低于主要终点的标准治疗，主要终点是合并血栓和出血结果，包括全因死亡、心肌梗死、明确的支架血栓形成、中风和一年内大出血。5.1%的基因型引导组患者和5.9%的标准治疗组患者达到了终点，符合预先指定的非劣效性标准。由于非劣效性已被证实，研究人员测试了基因型指导策略在主要终点的优越性，并发现在0.87的危险比(95%置信区间0.62 - 1.21;p = 0.40)

第二个目的是确定基因型引导治疗是否优于主要和轻微出血的共同初级终点的标准护理。基因型引导臂的患者比标准治疗臂的出血事件（9.8％）（12.5％），危险比为0.78（95％置信区间0.61至0.98; p = 0.04）。

还检测了继发血栓结局(无出血)，包括血管原因死亡，心肌梗塞，明确的支架血栓形成和中风。基因型引导的ARM在基因型引导的ARM与3.3％的速率下降了2.7％标准治疗臂，组之间没有显着差异。

Claassens博士说：“本研究表明，CYP2C19基因型引导策略通过降低出血风险而不会增加血栓形成事件的风险，使患者受益于原发性PCI。”

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