多中心研究:改善生命末期医患沟通

这是医生和病人之间最困难的对话之一:是否以及何时关闭维持他们心脏跳动的救生设备。为了找出一种干预措施是否可以增加临床医生和心力衰竭患者之间关于他们在生命结束时想要的治疗类型(也被称为预先护理计划)的讨论次数，西奈山医院的研究人员开展了一项严格的六中心研究，以调查一种新的沟通干预措施。这项研究发表在美国心脏病学会杂志．

医生们以90分钟的培训课程的形式进行了教育干预，重点是提前护理计划和失活所涉及的步骤，此外还教授了标准化的沟通技巧，比如问开放式问题，以及在谈论严重疾病时回应患者的情绪。结果表明，干预改善了临床医生的沟通，以及临床医生与患者的谈话内容。

每年，估计有10万人获得植入式心脏复律除颤器(ICD)，这是一种植入患者胸部的设备，用于持续监测心脏并传递电脉冲，以纠正可能致命的心律。多项研究表明，关于在生命结束时关闭电击功能的对话很少发生，因此许多患者在临终时被他们的设备电击，这种情况对患者来说是痛苦的，对他们的家人来说也是不安的。

“这是我们所知道的第一项研究，证明我们可以改变心脏病专家对晚期心脏病患者说话的方式，这代表了数百万患者，随着患者寿命的延长，这个数字肯定会增长，”首席研究员和主要作者内森·戈尔茨坦医学博士说，他是西奈山伊坎医学院老年病学和姑息治疗教授。“对病人来说，在他们快死的时候遭受电击是一件可怕的事情。患者没有意识到我们可以很容易地停用该设备，而临床医生发现很难提出这个选择。Goldstein博士补充说:“很难和病人谈论关闭他们已经信任的东西可能会挽救他们的生命。”

为了评估解决这一问题的新通信技术，Goldstein博士首先开发了培训课程，并配有自动电子病历提醒系统。然后，他在全国范围内确定了参与这项名为WISDOM的试验的医院，这是一项由六个中心组成的研究，其中三家医院的临床医生将接受特殊教育，三家医院不接受特殊教育。

该研究于2011年9月至2016年2月进行，由美国国家心肺血液研究所资助，包括525名患有ICD的晚期心力衰竭患者，其中301人在干预医院，其余224人在对照医院。

在整个患者样本中，关于失活的讨论在统计上没有显著变化(干预组的患者占14%，对照组为12%)。然而，在不适合心脏移植或放置心室辅助装置等高级心脏疗法的患者亚组中，干预组患者(25%)与对照组患者(11%)之间关于ICD失活的对话数量翻了一倍。

在第二项结果中，与对照组患者相比，干预组患者更有可能有护理对话的目标(50%对37%)。护理目标是指患者希望从他们的医疗护理中获得他们想要的结果，而不仅仅是指个人治疗。通过了解患者对治疗的愿望和愿望，临床医生可以帮助患者对他们的医疗护理做出更明智的选择。这可以包括是否继续住院或在家接受护理，如果这是一个选择的话。在这种情况下，护理对话的目标可能包括何时以及是否停用维持患者生命的设备的问题。

“我们对这一发现很感兴趣，因为它表明心脏病专家可能会根据临床状况来调整他们与患者的沟通。此外，我们能够对护理对话的目标产生统计上有意义的影响，进一步证明我们的培训可以促进沟通的改善，”Goldstein博士说。