捆绑支付并没有导致“挑选”关节置换手术的患者

一项发表在2020年2月19日的研究报告称，为医保患者引入髋关节和膝关节置换(HKR)捆绑支付的试点项目并没有让医院“挑选”更健康、并发症风险更低的患者骨与关节外科杂志。

bundled-payment计划的第一年,没有访问HKR病情加重病人,减少种族/民族,或其他并发症或死亡的风险更高,根据新的研究凯西乔Humbyrd,医学博士和他的同事约翰霍普金斯大学,巴尔的摩。

没有重大变化进入臀部和膝关节

2016年，医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)推出了关节置换综合护理计划(Comprehensive Care for Joint Replacement program)，强制要求对医疗保险患者的选择性HKR进行捆绑支付。在67个随机选择的大都市区在美国，该方案涉及使用预先确定的价格，包括医生、住院费和所有相关护理，从住院到术后90天。

该计划旨在降低成本和成本变化，同时提高护理质量的HKR。然而，一些医生表示担心，捆绑支付可能会导致医院优先选择并发症或死亡风险较低的更健康的患者(“挑选”)。

同样，医院可能会避免患有其他健康问题(共病)或其他与并发症或死亡风险增加有关的特征的患者，包括黑人和较低的社会经济地位("柠檬汁")。“早期的项目分析显示了成本节约，”Humbyrd博士和合作者写道，“然而，研究也显示了在捆绑系统下选择更健康的患者进行HKR的趋势。”

使用2015年至2016年的医疗保险索赔样本，研究人员评估了捆绑支付计划启动后患者特征的可能变化。该研究包括一套匹配的超过1.2万集的HKR和对在采用捆绑支付的地区的患者的随访护理，以及在其他地区的2万集。

在对年龄和性别进行调整后，在捆绑支付地区接受HKR的患者的特征与在报销方面没有变化的地区相比没有显著差异。进一步的分析控制了发生HKR后并发症的重要危险因素，包括一般健康状况、吸烟或糖尿病，结果显示黑人或糖尿病患者的比例没有变化低收入(基于Medicaid的资格)。

为了进行比较，研究人员检查了接受髋关节半关节成形术(一种“部分”髋关节置换替代方案)患者的特征。结果显示，在引入捆绑支付后，共病率有小而显著的增加。研究人员写道:“虽然很小，但这些变化表明，一些外科医生可能更喜欢对不太健康的患者进行半关节置换而不是全髋关节置换，以避免在打包支付项目下治疗这些患者。”然而，选择进行半关节置换术的黑人或低收入患者的数量没有变化。

这项研究有助于解决人们的担忧，捆绑付款该计划可能会导致医院选择更健康的病人进行HKR，而拒绝那些有需要的人。“我们没有发现捆绑支付与患有更多共病的患者、少数族裔成员或社会经济地位较低的患者获得HKR的机会减少有关，”Humbyrd博士和合著者写道。他们注意到他们的研究有一些局限性，包括依赖索赔数据和相对较短的随访期。

在这些限制内，该研究提供了保证，即联合替代计划的全面照顾没有导致“樱桃挑选”或基于风险标准的患者选择的其他重大变化。研究人员要求进一步研究，以减少捆绑的款项可能会降低高危患者的通便贷款。

---

---