利伐沙班可降低干预后出现症状性外周动脉疾病的风险

有症状的外周动脉疾病(PAD)患者在接受腿部动脉阻塞治疗(下肢血运重建术)后服用血液稀释剂利伐沙班和阿司匹林，与单独服用阿司匹林的患者相比，主要不良肢体和心血管事件的风险降低了15%，根据美国心脏病学会与世界心脏病学大会(ACC.20/WCC)的年度科学会议上发表的研究。数据还显示，虽然服用利伐沙班的患者出血率较高，但颅内或致命出血等严重出血事件没有过量，这是使用抗凝剂时常见的问题，即使是低剂量。

据估计，美国有1000万成年人，全球有2亿人患有外周动脉疾病，这种疾病与腿痛、行走困难、血液循环不畅有关，可导致伤口无法愈合，四肢丧失的几率很高。患有外周动脉疾病的人发生严重不良事件的风险非常高，包括急性肢体缺血——就像“心脏病发作或腿部中风”——如果不迅速治疗，可能导致肢体截肢或死亡。外周动脉疾病还与心脏病发作、中风甚至死亡的高风险有关。有症状的外周动脉疾病患者通常接受腿部动脉切开治疗，以改善症状和预防肢体丧失，但他们仍然有很高的肢体缺血和肢体缺血风险心血管事件．

旅行者PAD是一项国际试验，旨在评估是否rivaroxaban阿斯匹林是一种用于治疗或预防危险血栓的药物，在进行下肢血运重建术的有症状患者中，加入阿斯匹林比单独服用阿斯匹林更能减少这些事件。研究人员说，这项研究回答了COMPASS试验后遗留的重要问题，该试验表明，在病情稳定的患者中，低剂量利伐沙班加阿司匹林与阿司匹林单独使用相比，显著减少了主要的不良心脏事件冠状动脉疾病和垫。

“我们发现，在外周动脉干预后添加低剂量利伐沙班显著降低了我们在外周动脉干预中最担心的并发症，即急性肢体缺血、大血管截肢、心脏病发作和中风。这种好处不仅在早期就能看到，而且随着时间的推移也能保持下去，”科罗拉多大学医学院副教授兼血管研究主任、该研究的主要作者Marc P. Bonaca医学博士说。“这些数据为抗血栓治疗方案有效降低风险提供了证据，尽管出血率较高，但总体风险-收益仍然相当有利，可能对患者的生活产生深远的影响。”

这项研究填补了PAD患者接受肢体血运重建术治疗的空白，因为在这种情况下对这一人群的研究很少。此外，除了阿司匹林或氯吡格雷之外，没有I类推荐的抗血栓治疗，也没有针对PAD患者血运重建后的情况。Bonaca说，这项研究可以挽救生命，并指出，预先指定的风险-效益分析表明，如果1万名患者与安慰剂相比，使用这种策略治疗一年，将以29次出血的代价预防181次事件，但颅内出血或致命出血没有差异。

Bonaca说:“与实际的心脏病发作相比，许多患者和临床医生不熟悉急性肢体缺血、与PAD严重并发症相关的风险和不良结果。”他补充说，许多临床医生默认使用阿司匹林和ap2y12受体阻滞剂(如氯吡格雷)的双重抗血小板治疗(DAPT)。他说，虽然这是预防冠状动脉介入治疗后血栓形成的标准护理，但很少有证据表明它在PAD患者中的临床应用，而且评估这个问题的一项试验表明DAPT会增加出血。

与以往招募稳定PAD患者或将PAD患者作为冠状动脉疾病试验亚组报告结果的研究不同，VOYAGER PAD仅招募有症状且需要进行四肢血运重建的PAD患者。在34个国家的542个医疗中心，共有6564名患者被随机分配，以双盲、一对一的方式接受利伐沙班2.5 mg，每日两次，阿司匹林100 mg，或安慰剂和阿司匹林100 mg，中位时间为28个月。有限疗程的氯吡格雷被允许在治疗医生的自由裁量权。4例患者中有1例因严重肢体缺血需要进行下肢血运重建，4例患者中有3例报告跛行和腿痛症状。大约三分之二的患者接受了血管内重建治疗，使用支架和球囊，而三分之一的患者接受了手术以绕过堵塞。患者平均年龄67岁，74%为男性。

在28个月的中位随访中，服用利伐沙班+阿司匹林的患者在急性肢体缺血、因血管原因导致的主要截肢、心脏病与单独服用阿司匹林的患者相比，缺血性中风或心血管死亡的发生率分别为17.3%和19.9%。

主要的安全性结果是TIMI大出血(出血事件的标准定义和评估)，虽然这些出血在服用利伐沙班加阿司匹林的患者中比单独服用阿司匹林的患者更频繁(分别发生在2.7%和1.9%的患者中)，Bonaca报告称这种差异没有统计学意义。事件数量的总差异为18，利伐沙班组发生62起，安慰剂组发生44起。研究人员发现颅内出血(利伐沙班组为0.6%，对照组为0.9%)或致命出血(0.21% vs. 0.21%)没有差异。利伐沙班组ISTH大出血明显高于对照组阿斯匹林单独，分别发生在140例(5.9%)患者和100例(4.1%)患者。每只手臂上有六处致命出血。

Bonaca说:“我们看到急性肢体缺血的情况大大减少。”“在干预时，很少有需要人们返回手术室来控制出血的出血，尽管利伐沙班的TIMI大出血率(主要安全结果)更高，但在颅内或致命出血等不可逆伤害事件方面没有差异。”所有主要亚组的疗效和安全性结果一致，包括重症患者肢体缺血，与血运重建或接受手术的类型无关。

这项研究同时在线发表在新英格兰医学杂志在陈述时。