精准医学指导重症心脏病患者选择更好的药物治疗方法

个性化药物是否具有成本效益?阿拉巴马大学伯明翰分校研究员妮塔·林迪博士。他和他在美国各地的同事已经就一种治疗方法回答了这个问题。

患者遇到A.心脏病- 作为一种心肌梗死或急性冠状动脉综合征 - 在冠状动脉中急剧减少，心力衰竭或死亡风险很高。冠状动脉血管成形术，心脏中狭窄或封闭动脉的程序，以及经皮冠状动脉干预，称为PCI或支架，可以恢复血流以最大限度地减少心脏的损害。这些程序降低了随后的主要不良心血管事件或MACE的风险，包括心脏病发作，中风或死亡。

但是之后，必须做出治疗决定。

支架后，所有患者均用两种抗血小板药物治疗，长达一年。Antiplatelets的哪种组合是最好的？答案通过药物遗传学，UB惠尔精密医学研究所UAB神经科和副主任教授。

药物基因组学将研究药物作用的药理学和研究基因功能的遗传学结合起来，根据每个病人的个人基因组成来选择最好的药物。这也被称为精准医疗定制医疗每个病人。

PCI术后最常用的抗血小板联合用药是阿司匹林和氯吡格雷它的商标是Plavix。氯吡格雷被一种叫做CYP2C19的酶转化为活性形式。然而，根据基因组成，患者对氯吡格雷的反应不同。

超过30％的人在CYP2C19基因中有函数变异，降低了氯吡格雷的有效性。FDA警告说，这些患者可能无法获得氯吡格雷的充分利益，这将增加迈空的风险。因此，FDA建议医生考虑不同的治疗，例如普拉西雷或TicagreloR，作为效果和布里坦的商标，以取代氯吡格雷。

大多数PCI患者接受的是氯吡格雷，没有接受任何CYP2C19功能丧失测试，而提供精准医疗的学术机构，如UAB，则使用药物基因组学来指导用药剂量的选择。

2018年，Limdi和来自美国9所大学的其他研究人员——都是实践基因组学实施联盟(ignite)的成员——表明，接受氯吡格雷治疗的功能缺失变异患者风险更高。与使用普拉格雷或替格瑞洛而不是氯吡格雷的患者相比，PCI患者的MACE风险增加了两倍，急性冠脉综合征患者接受PCI治疗的MACE风险增加了三倍。普拉格雷和替格瑞洛不受功能丧失变量的影响，可以替代氯吡格雷，但它们的成本更高，出血风险更高。

随后，IGNITE团队利用这些真实世界的数据进行了一次经济分析以确定对这些心脏病患者的最佳药物治疗。

由Limdi及其同事领导的研究，在药物奥类药学杂志中，研究了基因型引导抗血小板治疗的成本效益急性冠状动脉综合征PCI患者。这种成本效益研究是第一个使用现实世界临床数据的研究;许多成本效益研究使用临床试验数据，这倾向于排除通常在临床实践中看到的病患者。

该研究比较了三种主要策略：（1）治疗所有氯吡格雷的患者，（2）治疗所有患者的所有患者，或（3）所有患者的基因分型，并使用函数损失变体的替辛胶质。

“我们表明，根据基因型剪裁抗血小板选择是一种成本效益的策略，”Limdi表示。“支持现在越来越多地改变临床指南，目前在所有情况下都不建议基因分型。如此需要这样的证据来推进精密医学领域。”

成本，Qalys和ICERS

在分析中，Limdi及其同事认为，在支架后的一年期间，接受氯吡格雷与TiCagreloR的患者的心脏病发作和支架血栓形成的事件血栓形成差异。他们还包括由付款人承担的事件的医疗费用，例如录取，程序，药物，临床访问和遗传检测。随着时间的推移，分析认为事件率和药物成本的变化，以确保在不同情景下持有的结果。

该研究采用了经济措施 - Qaly，它代表了质量调整的终身年。

Limdi说:“首先，我们研究了哪种策略提供了最高的QALY。“QALY是衡量干预效果的黄金标准——在我们的案例中，基因分型指导治疗与无基因分型治疗的比较。通用替格瑞洛和基因型指导的抗血小板治疗的qaly比通用氯吡格雷高，所以这些对患者是最好的。”

但保健资源不是无限的。因此，Limdi和同事然后评估那些有更高的QALYS的干预措施是否也是合理的。这种分析认为愿意支付。付款人或患者为最高QALY支付多少？

“在我们的案例中，付款人会认识到TicagreloLoR比氯吡格雷贵 - 每月360美元，每月10美元 - 每个遗传测试都有100美元的成本，”Limdi说。“所以，从付款人的角度来看，更有效的策略（一个带有更高的QALY） - 如果更昂贵的（成本更高） - 那么必须降低在QALY中的心脏病发作和中风等不良结果的风险，或以下，愿意支付阈值。“

一种称为增量成本效益率或转向者的计算评估了益处的增量成本（QALY的改进）。在美国，如果其相关的签署者处于或低于每QALY $ 10,000美元的意愿，待遇，待遇是成本效益的。

“在我们的评估中，Qaly最高的两种策略具有截然不同的士兵，”Limdi说。“基因型引导的策略价格为42,365美元，每QALY为42,365美元。普遍的TicagreloLor不是;它的标记为227,044美元。”

研究人员出于现实原因还研究了一些次要策略。现在，许多临床医生在PCI术后的头30天(被认为是风险较大的一段时间)给患者开替格瑞洛或普拉格雷，然后让他们改用较便宜的药物氯吡格雷。

次要分析允许雷维和同事探讨给所有患者TicagreloR的成本效果30天，然后将它们切换为氯吡格雷，而没有基因检测，与基因型转换患者。在30天时，这两种策略都比Qalys-uts-plance转换为氯吡格雷。然而，这两个都不似乎是具有成本效益的。因为这些二级策略使用了估计参数，“调查结果只应被视为假设产生，”Limdi说。

---

---