研究揭示心脏瓣膜介入后最佳的抗凝策略

流行TAVI试验挑战了目前指南推荐的未服用口服抗凝剂的经导管主动脉瓣置入术(TAVI)后抗血小板治疗的建议。研究结果在今天的ESC 2020年大会的热线会议上提出。

“单独服用阿司匹林相比阿斯匹林与氯吡格雷显著降低了出血率，绝对减少了10%以上，”荷兰Nieuwegein圣安东尼医院的协调研究员Jorn Brouwer博士说。“与此同时，与阿司匹林与氯吡格雷联合使用相比，单独使用阿司匹林并没有导致血栓栓塞事件的增加，这是在次要结果中捕捉到的。”

主动脉狭窄主动脉瓣)是欧洲最普遍的心脏瓣膜问题。TAVI是一种针对严重症状患者的既定治疗方法主动脉瓣狭窄．据估计，欧洲每年的手术次数可达177 000例。

TAVI后出血和缺血并发症的风险相对较高，并与死亡率增加有关。指南建议在阿司匹林治疗中加入氯吡格雷3 - 6个月，以减少血栓栓塞事件。然而，探索性研究表明，临时添加氯吡格雷与大出血的较高发生率有关，但血栓栓塞并发症的发生率没有降低。

流行TAVI试验在两个队列中调查了最佳的抗凝治疗:未口服抗凝药物的患者(队列A)和慢性口服抗凝治疗的患者(队列B)。队列B的结果已发表。两组人分别为研究结果提供动力。

目前的研究(队列A)排除了接受过冠状动脉TAVI前3个月内使用药物洗脱支架或1个月内使用裸金属支架。共665例无口服抗凝适应症的患者被随机分配到阿司匹林单独使用组(331例)或阿司匹林联合氯吡格雷3个月组(334例)。

该研究验证了一个假设，即阿司匹林单独服用三个月，与阿司匹林与氯吡格雷联合服用相比，一年后出血率会降低。共同主要结果为:1)所有出血(程序和非程序)和2)非程序出血。

此外，该研究还测试了一个假设，即在一年内的两个次要结果方面，单独服用阿司匹林并不低于阿司匹林和氯吡格雷。第一项研究检查了出血和血栓栓塞事件，是心血管死亡、非程序性出血、全因中风或心肌梗死的复合因素。第二项研究只检查血栓栓塞事件，是心血管死亡率、缺血性卒中或心肌梗死的组合。

关于共同主要结果，与阿司匹林联合氯吡格雷相比，阿司匹林单独治疗1年的出血发生率显著降低。50例(15.1%)单独接受阿司匹林的患者发生所有出血，89例(26.6%)服用阿司匹林联合氯吡格雷的患者发生所有出血(风险比[RR] 0.57;95%置信区间[CI] 0.42-0.77;p = 0.001)。发生非程序性出血50例(15.1%)，83例(24.9%)(RR 0.61;95% ci 0.44-0.83;p = 0.005)。

对于出血和血栓栓塞事件的次要结果，单独阿司匹林优于联合治疗。76例患者(23.0%)单独接受阿司匹林，104例患者(31.1%)联合服用阿司匹林(差异-8.2个百分点;非劣效性的95% CI -14.9 ~ -1.5;p < 0.001;RR 0.74;95% CI为优势0.57-0.95;p = 0.04)。

血栓栓塞事件的次要结局发生在32例(9.7%)单独接受阿司匹林的患者中，与33例(9.9%)联合使用阿司匹林的患者相比(差异-0.2个百分点;非劣效性95% CI -4.7 ~ 4.3;p = 0.004)。

Brouwer博士说:“试验表明阿司匹林单独使用应该在病人正在接受TAVI治疗的人口服抗凝治疗而且最近没有接受冠状动脉支架植入。”

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