最后的生命支持选择帮助大多数COVID-19危重患者存活下来

它在过去的肺损伤病毒流行中挽救了生命。根据一项新的国际研究，现在，被称为ECMO的生命支持选择似乎对许多接受它的COVID-19危重患者起着同样的作用。

这项研究中的1035名患者面临着高得惊人的死亡风险，因为呼吸机和其他护理无法支撑他们的肺部。但在进行ECMO后，他们的实际死亡率低于40%。这与过去肺损伤病毒爆发和其他严重形式的病毒性肺炎中接受ECMO治疗的患者的比例相似。

这项新研究发表在《柳叶刀》为在全球范围内流行的适当患者中使用ecmo(体外膜氧合的缩写)提供了强有力的支持。

它可能有助于更多有ECMO能力的医院了解哪些COVID-19患者可能受益于这种技术，这种技术将血液输送出体外，进入一个设备回路，直接向血液中添加氧气，然后再将其泵回正常循环。大流行早期发表的小型研究对该技术的实用性提出了质疑。

尽管如此，国际作者团队警告说，有迹象表明需要高级生命支持的患者应该在有经验丰富的ECMO团队的医院接受治疗，医院不应该在大流行期间尝试增加ECMO能力。

全球合作取得成果

这项研究之所以成为可能，是因为一个迅速创建的国际登记处为重症监护专家提供了服务近实时数据研究了今年年初以来ECMO在COVID-19患者中的应用情况。

该登记由名为ELSO的组织(体外生命支持组织)主办，包括四大洲213家医院提交的数据，这些医院的患者被纳入了新的分析。该论文包括1月16日至5月1日开始ECMO的16岁或以上患者的数据，并跟踪他们直到死亡、出院医院，或8月5日，以先发生者为准。研究小组将在9月26日的ELSO年会上展示这一发现。

密歇根大学学术医学中心密歇根医学博士、M.S、联合第一作者Ryan Barbaro说:“这些来自有提供ECMO经验的医院的结果与过去的ECMO支持患者的报告相似，这些患者患有其他形式的急性呼吸窘迫综合征或病毒性肺炎。”“这些结果支持在COVID-19呼吸机失效时考虑ECMO的建议。我们希望这些发现能帮助医院对这种资源密集型的选择做出决定。”

新加坡国立大学卫生系统的联合主要作者Graeme MacLaren MBBS指出:“这项研究中的大多数中心不需要经常使用ECMO治疗COVID-19。通过将来自200多个国际中心的数据汇集到同一项研究中，ELSO加深了我们对ECMO治疗COVID-19的使用的了解，这是单个中心不可能独自学习的。”

对患者结果的洞察

研究中70%的患者被转移到接受ECMO的医院。其中有一半实际上是在转院前开始ecmo的——很可能是接收医院的团队做的。这加强了具备ECMO能力的医院与可能有可能受益于ECMO的COVID-19患者的非ECMO医院之间沟通的重要性。

这项新研究还可以帮助确定哪些患者在接受ECMO后受益最大。

“我们的研究结果还表明，死亡风险随着患者年龄的增加而显著增加，那些免疫功能受损、急性肾损伤、呼吸机预后较差或与COVID-19相关的心脏骤停的人生存的可能性更小，”巴巴罗继续说道，他是ELSO COVID-19登记委员会的主席，并在U-M的C.S. Mott儿童医院担任儿科重症监护医生，提供ECMO护理。“那些需要ECMO来替代心脏功能和肺功能的人也表现得更差。所有这些知识都可以帮助中心和家庭了解如果患者接受ECMO可能会面临什么。”

“在大流行早期缺乏可靠的信息，阻碍了我们理解ECMO对COVID-19的作用的能力，”纽约长老会医院的联合资深作者Daniel Brodie博士说。“这项大规模的国际登记研究的结果虽然很难成为明确的证据，但却为ECMO在精选的COVID-19患者群体中挽救生命的潜力提供了现实世界的理解。”Brodie与荷兰马斯特里赫特大学医学中心的Roberto Lorusso医学博士和巴黎索邦大学的Alain Combes医学博士共同担任高级作者。

稳健的统计方法

由于ELSO数据库没有跟踪患者出院后的情况，如出院后的家庭、其他医院、长期急性护理或康复设施，因此该研究采用了基于患者ECMO后90天内住院死亡率的统计方法。这也使研究小组能够统计截至8月5日仍在医院的67名患者，无论他们是否仍在进行ECMO、ICU或降级病房。

密歇根大学公共卫生学院的菲利普·布恩斯特拉(Philip Boonstra)博士根据他处理癌症临床试验长期数据的统计设计和分析的经验，使用“竞争风险”方法帮助设计了这项研究。

他说:“我们使用90天住院死亡率，因为这是风险最高的时期，因为它允许我们充分利用我们所拥有的信息，即使我们不知道每个病人的最终结果。”

在研究中，只有一小部分患者在8月份仍留在医院，尽管一小部分患者的数据缺失，但获得8月份的数据很重要。即使出院回家或康复机构的患者在接受ECMO强化护理后可能需要很长时间的恢复，但根据过去的数据，他们很可能会存活下来。然而，那些前往LTAC设施(提供接近icu水平的长期护理)的患者的命运就不那么确定了。

更多关于这项研究和下一步的信息

研究中超过一半的患者在美国和加拿大的医院接受治疗，包括密歇根医学院自己的医院。密歇根大学的医学博士罗伯特·巴特利特是外科名誉教授，也是这篇新论文的合著者，他被认为是ECMO发展的关键人物，包括20世纪80年代首次在成人中使用。Bartlett领导制定了在COVID-19中使用ECMO的初步指南。

巴特利特说:“ECMO是晚期重症监护室管理危及生命的肺衰竭算法的最后一步。”“现在我们知道它对COVID-19有效。”

截至8月5日，该研究中有380名患者在医院死亡，其中80%以上的患者在主动决定停止ECMO治疗的24小时内死亡，原因是预后不良。在剩下的患者中，57%已经回家或去了康复中心(311例);已出院到其他医院或长期急症护理中心(277例)。其余患者仍在医院，但在ECMO开始后已达90天。

这项新研究增加了用于创建的信息ECMO COVID-19指南这部分是基于过去ECMO在ARDS中使用的随机对照试验。

巴巴罗和其他人正在研究ECMO对任何患者的长期影响;他领导的团队最近获得了美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)的资助，用于对经ECMO治疗后存活的儿童进行长期研究。

与此同时，ELSO登记处继续跟踪因COVID-19而接受ECMO的患者的护理情况。ELSO的首席执行官克里斯汀·斯特德(Christine Stead)将这篇新论文的力量归功于ECMO中心及其员工之间的快速转向和紧密的团队合作。

她说:“我们开始与中国的团队进行微信对话，他们能够分享知识，并帮助他们的日本同行为传播到他们的国家做好准备。”“我们要求所有参与ELSO的中心改变他们的做法，在患者接受ECMO后立即开始输入患者的数据，而不是等到他们出院。随着大流行的继续，这使我们能够帮助医院根据有意义的数据做出更明智的决定。”

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