稀有血凝凝血凝血和低血小板的治疗指导 - 与Covid-19疫苗有关

上周五,美国疾病控制和预防中心(CDC)和美国食品和药物管理局(FDA)将暂停管理强生(Johnson & Johnson)(詹森)COVID-19疫苗在美国临时暂停由于报告严重的情况被称为脑静脉窦血栓形成(CVST),它指的是大脑静脉中的血块——而不是像大多数中风那样在动脉中——与血小板减少症(低血小板计数)相结合。CVST和血小板减少一起称为血栓形成-血小板减少综合征(TTS)。当TTS与接受COVID-19疫苗有关时，它被称为疫苗诱导免疫性血栓性血小板减少症(VITT)。据欧盟负责药物科学评估、监督和安全的欧洲药品管理局(European Medicines Agency)称，CVST还与接受欧洲可获得的阿斯利康COVID-19疫苗的成年人的TTS病例有关。

美国心脏协会/美国中风协会中风理事会领导迅速召开会议，提供关于CVST、TTS和vitt的重要指导——体征和症状以及最佳治疗方案。今天发表的特别报告，“用疫苗诱导的血栓性血小板减少的脑静脉窦血栓形成的诊断和管理”中风是美国中风协会的杂志，是美国心脏协会的部门。

"COVID-19 infection is a significant risk factor for CVST. A preliminary analysis of U.S. data during the COVID-19 pandemic, available online, preprint on April 15, 2021, found that the risk of CVST due to infection with COVID-19 is 8-10 times higher than the risk of CVST after receiving a COVID-19疫苗," said Karen L. Furie, M.D., M.P.H., lead author of the special report, chair of the department of neurology at The Warren Alpert Medical School of Brown University, and chief of neurology at Rhode Island Hospital, The Miriam Hospital and Bradley Hospital in Providence, Rhode Island. "The public can be reassured by the CDC's and FDA's investigation and these statistics—the likelihood of developing CVST after a COVID-19 vaccine is extremely low. We urge all adults to receive any of the approved COVID-19 vaccines."

The analysis included data from 59 health care organizations, totaling 81 million patients, more than 98% of whom were in the U.S. Among the nearly 514,000 patients in the database who were diagnosed with COVID-19 infection from January 20, 2020 through March 25, 2021, 20 patients were diagnosed with CVST. This data was compared to the incidence of CVST in adults who received either the Pfizer or Moderna COVID-19 vaccine before March 25, 2021, excluding those who had previously been diagnosed with COVID-19. No cases of thrombocytopenia (low platelets) were diagnosed among almost 490,000 vaccinated adults.

“CVST血栓是非常罕见的不良事件。我们立即立即筛查所有何种障碍抵达ER的患者 - 他们在此次活动前最近几周内收到了Covid-19疫苗吗？”弗里说。“应使用非肝素抗凝血剂治疗患有CVST或血栓症状的患者以及最近接受Covid-19疫苗的患者。应给予任何剂量的肝素产品，用于疑似CVST，TTS或Vitt。有右边治疗，大多数患者在CVST，TTS或VITT后可以完全恢复。“

CVST是一个非常罕见但严重的中风造成的血凝块在称为静脉窦的大脑的一部分中，涉及从大脑中携带血液的静脉。CVST凝块症状与其他几种神经病症非常相似，症状可包括严重的头痛;视力模糊;晕倒或丧失意识;弱点;感官变化;混乱或烦恼;癫痫发作;腹部疼痛;腿痛;难以呼吸或呼吸急促。CVST发生在大​​脑的静脉中;血液凝块也可能发生在其他血管中，如腿，肺或腹部的其他血管。在美国报告的病例中，最常见的症状是严重的头痛;呕吐;背疼;疲劳;弱点或无法移动身体的一侧（偏血）; inability to speak or understand speech (aphasia); loss of consciousness; and abdominal pain.

If associated with the COVID-19 vaccine, cases of TTS/VITT occurred several days up to 2-1/2 weeks after being vaccinated with the Johnson & Johnson (Janssen) COVID-19 vaccine in the U.S., or up to 3-1/2 weeks after receiving the AstraZeneca COVID-19 vaccine in Europe.

CDC和FDA在2021年4月23日的报告中证实，该机构调查了美国报告的15例TTS病例，这些患者年龄在18岁至59岁之间，来自于在2021年4月13日暂停接种之前接受强生COVID-19疫苗的近700万成年人。欧洲药物管理局的调查报告于2021年4月7日报告，列出了62例CVST病例，年龄在22-60岁的成年人中，主要是女性，来自整个欧盟接受阿斯利康COVID-19疫苗的2500多万人。

中风委员会领导者的特别报告详情涉嫌CVST，TTS或VITT的治疗方法：

• 由于Covid-19疫苗引起的所有疑似CVST的患者应用非肝素抗凝血剂如Argatroban，Bivalirudin，DanaParoid，Fordaparinux或直接口服抗凝血剂（DOAC）治疗。任何剂量的肝素产品都不应给予。
• 推荐使用静脉造影磁共振成像(MRI/MRV)或静脉造影计算机断层扫描(CT/CTV)来准确检测和诊断CVST。
• 血液试验应包括CBC（完整血统计数）加：
• 血小板计数 - 确定每升血液的血小板数量;
• 在显微镜下的外周涂抹检查计数各种类型的血细胞数，如果它们看起来正常;
• 凝血酶原时间——测量血液凝固的时间;
• 部分凝血酶时间——测量血液凝固的时间，特别测量凝血因子:因子VIII，因子IX，因子1V和因子XII;
• 纤维蛋白原试验 - 用于纤维蛋白存在的测量，血液中发现的蛋白质，表明已被激活血液凝固;
• D-二聚体测试 - 用于测量D-二聚体的存在，当血液凝块溶解在体内时的小蛋白质;和
• PF4抗体ELISA测试 - 用于测试PF4抗体，身体有时会在血液中产生抗凝血剂肝素。
• 如果血小板计数极低(<20,000/mm)，抗凝治疗剂量可能需要调整^3.）或者如果有低纤维蛋白原。
• 即使大脑中存在次要出血，抗凝血剂也应用于治疗CVST，以防止进展血栓形成和控制出血。
• 应避免血小板输注。
• 一旦血小板计数恢复正常(150,000至450,000/mm^3.)，如果没有禁忌症，大多数患者可以改用口服抗凝剂。
• 作者注意到，根据他们对美国血液学学会的评估，以及最近发表的两项研究，应考虑使用直接口服抗凝血剂（Doac）或维生素K激动剂（VKA）的各个患者因素。血小板计数恢复。
• 作者建议所有COVID-19疫苗接种后出现血栓的病例应报告给美国卫生与公众服务部疫苗不良事件报告系统:https://vaers.hhs.gov/reportevent.html.。这些数据对于理解CVST、TTS和VITT的发生率很重要。
• 仍有许多事情需要调查:
• 是否有任何预先存在的条件，可以将某人倾向于CVST或VITT？
• COVID-19疫苗接种后PF4抗体、低血小板计数和CVST的真实流行率和风险是什么?
• 由于目前没有关于使用COVID-19疫苗后未出现CVST、TTS或VITT的数据进行比较，因此不可能明确说明疫苗是导致PF4抗体、低血小板计数(血小板减少)或血栓(血栓形成)的原因。

“我们正在学习Covid-19的各种复杂，实时与我们每天在医院中看到的患者。然而，随着大流行的持续，CVST是非常罕见的，进一步的研究和调查是必要的。我们需要数据对没有发展的人的强大研究血块在疫苗之后，我们也可以完全理解CVST与Covid-19感染或疫苗接种后的CVST的分子和细胞机制，“Furie结束。

以下陈述反映了美国心脏协会/美国中风协会及其科学领导人的意见。

“美国心脏协会继续敦促大家尽快收到Covid-19疫苗。我们同意CDC和FDA对接受Johnson＆Johnson（Janssen）疫苗的人的建议 - 如果他们发展严重的头痛，腹部在接受疫苗的3周内疼痛，腿部疼痛或呼吸急促，他们应该快速联系他们的医疗保健专业人员。

COVID-19对老年人有不成比例的负面影响;有潜在疾病的人;以及黑人、拉丁美洲人和美洲印第安人/阿拉斯加原住民。美国心脏协会强烈鼓励每个人接种经批准的COVID-19疫苗。特别是患有心血管危险因素如高血压、肥胖和2型糖尿病,心脏病,和心脏病发作和中风幸存者应该尽快接种疫苗,因为他们的风险更大的一个负面结果从病毒比疫苗。

我们相信疫苗接种的好处远远超过非常小，罕见的风险。疫苗接种风险也远远小于Covid-19的风险及其可能致命的后果。

我们推荐那些有疾病的人，尤其是那些有血在寻求疫苗接种之前，凝结，咨询医疗保健专业人员，讨论非常罕见的潜在增加风险。

此外，该协会重申洗手，社会偏移和戴口罩作为疫苗接种的重要性，特别是对于高风险和/或严重Covid-19的人。这些简单的预防措施对保护导致Covid-19的病毒的人来说仍然至关重要。他们也对让我们恢复正常活动至关重要。

个人应向当地和州卫生部门了解何时何地可以接种疫苗的具体信息。我们敦促大家接种疫苗。”

---

---