麻醉患者安全基金会呼吁卫生保健系统进行系统性改革，以阻止医疗差错

麻醉患者安全基金会(APSF)是美国麻醉师协会(ASA)的一个相关组织，它发布了一份关于医疗差错刑事化的声明，呼吁所有医疗保健系统和组织采取行动，建立全面的机制，以减轻未来差错的风险。

APSF成立于1985年，是第一个专门关注患者安全的组织。在超过35年的时间里，APSF在减少麻醉危害和倡导围手术期患者安全方面发挥了重要作用。

FASA、前ASA主席、现任APSF主席Daniel J. Cole医学博士说:“我们对在医疗保健服务的任何方面对患者造成伤害的每一个不良事件都深感悲痛和担忧，特别是当原因是可以预防的时候。”“我们向所有因可预防的不良事件而受到伤害的患者及其亲人表示衷心的哀悼。”

根据APSF的声明，将医疗事故定罪，例如最近田纳西州一名护士被起诉并定罪，“对预防对未来患者和医疗保健专业人员造成伤害的追求是适得其反的”。它倡导“系统性的变革，以加强医疗保健的安全文化，并拒绝接受导致不安全医疗实践的‘越轨常态化’。”这些变化的例子包括:

• 尽可能使用预充注射器;
• 使用条形码/RFID技术从自动配药柜(ADC)中取出药物;
• 建立一个多学科用药安全委员会，定期开会评估卫生保健系统中的所有安全威胁;
• 创造一种文化，体现在政策上，所有提供者都有一个明确的机制来报告险些失误和用药错误，并鼓励他们在发现患者安全威胁时大胆直言，而不必担心遭到报复，并提供可采取行动的改变。

该声明呼吁“所有人”卫生保健系统专业协会、卫生保健专业人员和适当的政府机构采取积极的合作行动，创建并不断改进护理系统，使此类错误几乎不可能发生。”

该声明坚持认为，“刑事起诉没有提供全面的机制来探索患者伤害的根本原因，包括政策失败、实施障碍或人为因素的影响，以减轻伤害。风险未来的错误。”

最近的刑事案件医疗事故“重要的是”说明了严重的错误和不良后果是如何继续发生的，而且在卫生保健机构中，似乎还没有一种全国性的安全和公正的文化，以促进报告不良的护理系统，险些错过或错误，以防止未来的错误和患者伤害。因此，APSF敦促检察官永远不要追究这样的案件，他们应该把患者和社会的最大利益放在心上。”

该声明还提到:

• 何时起诉医疗保健专业人员的错误可能是适当的
• 卫生保健组织必须做些什么来防止错误并承认发生的错误
• 医疗保健专业人员可以/应该做些什么来打击用药错误和监测失败，以及改善组织的安全文化
• 如果一名围手术期专业人员因不公正的错误而被起诉，APSF会怎么做
• APSF将做什么来培养患者安全这是由最近的这起案件引起的。