pbm,经纪人控制药品价格,最终得到华盛顿的注意

20年来,病人和医生热切期待一个成本更低的版本的世界最畅销的药物,抗,而它的制造者,AbbVie,击退潜在竞争对手通过构建一个墙超过250项专利。

当第一个抗biosimilar-essentially通用version-finally 1月份投放市场,它是一个令人不快的意外。生物仿制的制造商,安进公司,推出两个版本的药物,治疗的条件包括类风湿性关节炎。他们这都一模一样:一个是为期两周的供应的定价在1600美元左右,55%抗的标价。但是其他的定价在3300美元左右,仅为5%。

OptumRx,三巨头之一美国经纪人,确定哪些药物,建议选择2号:更贵的版本。

梅杜戈登,安进公司执行副总裁解释在财报电话会议,更高的价格使他的公司给更大的折扣,或者售后的折扣,和其他中介机构为联合健康集团。大部分的资金将转嫁给保险公司,和病人,他说。戈登并未提及,高价位的选项会让一些病人支付更多费用,破坏整个仿制药的理由。

Optum-Amgen公告完全阐明原因,对制药公司经过多年的雷鸣,国会和政府已经关注规范交易撮合者称为药房收益经理,或pbm。参议员伯尼•桑德斯的健康委员会烤PBM和医药高管周三在小组准备PBM立法进行表决,预计周四。

三个最大的PBMs-OptumRx、CVS Caremark和表达Scripts-control大约80%的处方药销售在美国和最有利可图的部分的健康企业集团他们依偎。

CVS健康,美国第四大公司强的收入,拥有CVS Caremark和保险商Aetna;联合健康集团,第五,拥有;为联合健康集团信诺,排名第12位,拥有Express Scripts。在担任中间人在制药公司、保险公司和药店,这三个公司还拥有最卖座特种药品和邮购药店。

“约翰·d·洛克菲勒会高兴今天活着,”David Balto说,前联邦贸易委员会(Federal Trade Commission)律师代表客户起诉pbm。“他可以拥有PBM和垄断经济实力他从未想象的方式。”

药品制造商声称过高PBM要求退税迫使他们设置列表价格高企的赚取利润。独立药剂师说——把他们的业务。临床医生责怪他们,不可预测的,无效的处方决策。和病人抱怨pbm的选择消耗他们的钱包。

pbm驾驶价格,竞争有相反的效果,从经济理论预测Medicare病人将自掏腰包花在毒品,一个大型研究显示。在5年期间,患者多支付50%的品牌药物,比那些没有竞争对手。

这一切使得pbm的成熟的两党政客们的目标。然而,复杂性和默默无闻的角色在药品市场上有怀疑者怀疑立法推进在众议院和参议院会帮助病人在药店柜台或更低的价格。

“我们可能试图让事情变得更好,使事情变得更糟,”参议员兰德·保罗(肯塔基共和党)在周三的听证会上说。

pbm的传递最折扣的健康计划,将承担更大份额的病人药物成本在未来几年在医疗保险变化2022年通货膨胀削减法案的一部分。保险公司将很可能压力传递到pbm和结果在更激进的限制医生处方决策,Troyen Brennan说哈佛大学兼职教授对CVS的健康首席医疗官从2008年到2022年。

几个国会法案目标药物公司退税pbm和所谓的“定价”传播——额外的钱——收集从保险公司在药店购买药物。

但这些不是大PBM收入来源了,布伦南说。——今天大多拥有邮购来赚钱和专业药店和从政府340 b计划,旨在帮助医院治疗一个不成比例的老年人和贫困人口。医疗保险要求制药商提供很大的折扣来参与医院和附属的花名册医生组织他们自己的,最后pbm和一些折扣。

雇主和联邦政府决定的退税钱,PBM领导人证实周三和健康计划决定覆盖成员将支付的支出。

换句话说,制药公司责怪pbm的高价药品柜台,pbm怪保险公司和保险公司指责制药公司,所有的卫生保健系统的一部分取决于一个心照不宣的协议:使普遍的生活舒适的上层和中层在低收入的费用和保险的人他们会得到什么。

pbm的提取的钱从病人的名字在药店柜台“负担额”“把医疗保险”,被剥夺了对可支付医疗法案,,克雷格·加斯威特医疗研究员西北大学凯洛格管理学院,去年告诉参议院的一个委员会。保险公司不能再选择保险,因为他们可能具有里程碑意义的2010年卫生法律面前。但是他们正在寻找方法让病情最严重的时候支付。

“人们与昂贵的保险条件支付更多健康的人可以支付更少,”他说。

pbm的进化从小鱼鲸鱼

1967年,前一年第一PBM成立,处方药支出以外的医院在美国总计约33亿美元,相比之下,去年超过6000亿美元的净支付。到2005年,医疗保险扩大到包括门诊药物的报道时,政府和私人保险公司依靠pbm的议价能力控制药品价格上涨。

美国联邦贸易委员会和司法部最大允许pbm吞并竞争对手,在布什和奥巴马政府与保险公司合并,理由是支持他们的权力可能控制价格。联邦贸易委员会国家反竞争行为的调查,说压力——将有利于消费者。

联邦贸易委员会在总统拜登已经换了,至少部分是因为椅子的到来莉娜汗的反托拉斯政策的有力支持者的——去年6月展开调查。

它部分的要求独立的药剂师,依赖PBM为他们购买的药品并提供消费者补偿。成千上万的药剂师向联邦贸易委员会——强迫他们接受不公平的低reimbursements-then大满贯用不透明的规则要求他们偿还的钱几个月后。药剂师返回126亿美元——在2021年,根据最近的一项医疗保险支付咨询委员会的报告。

最近一周,阿什利Seyfarth说,谁拥有Kare药物在阿兹特克,新墨西哥,PBM收回资金从一个处方,因为文件传真。收回现金从另一个出售因为凯尔一直药物在货架上额外的一天,除了PBM的期限,以适应病人延迟到达商店。

和她的补偿是“超越低,”Seyfarth说。她笑着说当被问及与pbm的合同条款可转让。“你没有任何谈判,”她说。“这是买或不买随你。”

——“有权审核合同条款是否同意,”安吉拉银行政策的副总裁药学服务管理协会,PBM贸易集团在最近的一次会议上说。“很多的抱怨——来自两党谁我们提取金钱:制造商和药剂师。”

PBM定价决策往往是模糊的。根据最近的一项研究,2018年医疗保险花费了26亿美元到184年——一年的仿制药比在好市多成本。医生和医院找到PBM处方令人困惑,许多变化取决于病人的健康计划。

戴维斯的费城地区内科医生艾米写处方时,她已经不知道药店将比尔她的病人,她说,还是PBM决定药物需要事先授权。有时她才发现病人返回几个月后说他们跳过了药物,因为它太贵了。

“我们医生是完全在黑暗中,”她说。“这是这样设计的。”

pbm的增长使用专有的药店,包括邮购业务,会干扰病人的护理像茉莉花圣克莱尔,一位45岁的餐厅经理和母亲六山的朱丽叶,田纳西州。

2021年10月,圣克莱尔的治疗一种罕见的、non-smoking-related肺癌被推迟三周后PBM巨头Express Scripts坚持她的处方是由Accredo,邮购药店。

与此同时,她的疲劳和下背部和颈部疼痛变得那么糟糕”我不能接我的女儿,谁是2,“圣克莱尔说。“我很害怕。”

圣克莱尔开始four-pills-twice-a-day方案后,肿瘤迅速萎缩。但今年1月,她丈夫的保险改变和药物没有准时到达。当她叫Accredo看看错了,“他们说,‘你欠8000美元。你想用信用卡支付吗?”

药房连着她的肿瘤学实践直付款问题,确保她继续使用药物,圣克莱尔说。她的肿瘤学家,布莱克Johnetta说这些是每天出现在她的做法。

“问题——和他们自己的专业药房是如此复杂,交织在一起,很难找出到底他们在做什么,”布莱克说。“所有这些官僚的东西是一个分心,远离我可以做的事情,像对她的孩子要求茉莉花。”

补救措施是什么?

两党众议院和参议院的法案将要求pbm偿还药房服务医疗补助的病人基于授权价格列表,而不是使用标准,据称允许pbm低价药店。国会预算办公室估计账单保存联邦政府超过10年的10亿美元。另一位参议院法案将要求——向联邦贸易委员会报告更多的收益,并将禁止欺诈和不公平的费用。

但pbm已表现出善于寻找周围的监管。联邦规则将于明年生效将减少PBM“收回”独立的药店。但近几周PBM合同派遣去药店绕过,通过降低报销费用的比例,将还款药店到一种托管,道格拉斯·霍利说,全国社区药剂师协会的首席执行官。

当特朗政府考虑禁止名牌药品回扣2017年,pbm设立公司在爱尔兰和瑞士接管谈判和采购。这样做提供税收优势和允许pbm避免审查这些交易的数量和性质。最近,Express Scripts建立另一个公司购买仿制药在开曼群岛。

和pbm善于把钱从一个口袋里。“昨天的回扣是今天的费用和可能明天的东西,”John O ' brien说制药业界资助的研究机构的首席执行官,国家医药委员会。

pbm所做的每一次安排与制造商、雇主和保险公司秘密、专有,巴拉克Richman表示杜克大学法学院教授。这使得它几乎不可能——正在研究什么样的交易。

反托拉斯法可以把熊pbm,里奇曼说。和拜登政府表现出渴望可能反向合并,增加了PBM影响力。美国司法部也采取了类似的措施。

但联邦官员将不得不迅速采取行动来减缓pbm。保险公司没有——作为他们的业务近年来一直在下降,因为不断增长的影响力和购买力的公司。

“我预测,任何医疗保险没有PBM将在10年内消失,“说Neeraj Sood说,南加州大学的教授索尔价格公共政策学院。“否则,没有办法与三大巨头竞争。”

2023年凯健康新闻。

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